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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 7 - Contraception

 

 

Objectifs :

  • Prescrire et expliquer une contraception.
  • Discuter les diverses possibilités de prise en charge d’une grossesse non désirée.
  • Discuter les indications de la stérilisation féminine et masculine.

7.1 Introduction

En France, plus de 2 femmes sur 3 utilisent un moyen de contraception. Le principal moyen utilisé est actuellement la contraception orale. L’épidémie d’infections à V.I.H a conduit à utiliser plus souvent les préservatifs qui sont efficaces contre les MST mais sont une méthode contraceptive moyennement efficace. Le choix dépend de nombreux facteurs : facteurs culturels et médicaux, mode de vie, période de la vie. De plus, la surveillance systématique des femmes prenant une contraception est l’occasion de donner des conseils éducatifs sur la sexualité, la grossesse et les MST.

Définition d’une méthode contraceptive : méthode permettant d’empêcher la survenue d’une grossesse pendant une période désirée (d’où le terme parfois utilisé de centre de planification familiale pour les lieux où sont données une information et une prescription sur la contraception).

7.2 Comment choisir une contraception ?

La contraception doit être efficace, acceptable et non nuisible à la santé.

Sauf cas particulier, la femme choisit la contraception qu’elle désire.

Le médecin doit :

  • Informer la patiente sur les avantages, les inconvénients, les échecs et le mode d’action de la méthode,
  • Eliminer les contre-indications éventuelles à la contraception désirée et proposer le produit le plus adapté à la patiente,
  • Surveiller le risque vasculaire en cas de contraception œstro-progestative,
  • Surveiller le risque d’infection et de grossesse en cas de DIU,
  • Enseigner l’utilisation de la contraception vaginale.

7.3 Quelle est l’efficacité des principales méthodes contraceptives utilisées en France ?

L’efficacité d’une méthode contraceptive se mesure par l’indice de Pearl ® : R = (nombre de grossesses accidentelles / nombre de cycles observés) x 1200.

R désigne le nombre de grossesses accidentelles pour 100 années / femme d’utilisation.

Efficacité comparative des différentes méthodes contraceptives :
Méthode Indice de Pearl
Œstro-progestatifs combinés 0 %
Microprogestatifs 0,5-2 %
Dispositif intra-utérin 0,5-2 %
Condom 0,6-0,8 %
Ovules 0,6-0,8 %
spermicides 0,6-6,8 %
obturateurs féminins 8-17 %
tampons, éponges 3,5 %
Continence périodique 15 %

7.4 Quelles sont les principales méthodes de contraception hormonale ?

7.4.1 La pilule œstroprogestative est la 1e méthode de contraception en France.

Principes et modes d’action

Absorption par voie digestive, métabolisme hépatique et élimination biliaire.

Existence d’un cycle entéro-hépatique.

4 Verrous contraceptifs :

  • Inhibition de la croissance folliculaire
  • Absence de pic LH et FSH sous la dépendance de l’estrogène et surtout du progestatif
  • Modifications de la glaire cervicale, épaisse et rare, sous la dépendance du progestatif
  • Atrophie de l’endomètre, inapte à la nidation sous la dépendance du progestatif.

Ces 4 verrous assurent l’efficacité de la pilule et expliquent aussi :

  • La diminution des règles sous pilule (atrophie relative de l’endomètre),
  • La nécessité d’une prise régulière surtout avec les minidosées (risque d’échappement hypophysaire),
  • Les métrorragies (atrophie),
  • L’aménorrhée post-pilule (1 % des cas) par inertie hypothalamo-hypophysaire simple après blocage pas forcément prolongé de la secretion des gonadotrophines,
  • La courbe ménothermique monophasique sous pilule.

Différentes pilules œstroprogestatives :

Il existe toute une variété de produits qui diffèrent selon leur composition et leur dosage.

7.4.2 La contraception progestative

Les progestatifs peuvent être utilisés selon 3 méthodes :

  • Les micro-pilules très faiblement dosées en progestatifs entraînent essentiellement une modification de la glaire et facultativement une action sur les secrétions de LH et FSH. Elles sont administrées en non-stop 30 jours/30 qu’il s’agisse de Milligynon®, Microval® (la seule remboursée S.S.) Exluton®, Ogyline®, Cérazette® (avec un progestatif de 3e génération au désogestrel).
  • Les macro-progestatifs : Certains progestatifs dérivés des 19 Nor-pregnane sont contraceptifs par inhibition des gonadotrophines hypophysaires et action sur la glaire, ils sont administrés du 5e (6) au 25e jour de chaque cycle ou 20 jours/28. Trois produits sont utilisés ainsi à 1 cp/jour : Lutenyl®, Surgestone 500® Luteran 10®. Ils risquent toutefois de ne pas être remboursés car ils n’ont pas l’AMM dans cette indication.
  • Implanon® est un nouveau concept de contraception progestative exclusive, réalisée par la pose d’un implant d’étonogestrel, sous la peau, à la face interne du bras non dominant dans le sillon entre le biceps et le triceps. Sa durée d’action est de 3 ans et son taux de succès très proche de 100 %.

7.5 Une jeune femme vous consulte en vue d’une prescription d’une méthode contraceptive. Que devez-vous faire à cette première consultation ?

L’objet de cette première consultation est quadruple :

  1. Identifier s’il existe des contre-indications,
  2. Expliquer les avantages et les inconvénients de cette contraception,
  3. Faire un examen général gynécologique dans le cadre du dépistage des MST, des dysplasies cervicales ou de toute pathologie sévère,
  4. Informer, éduquer et répondre à des questions sur le fonctionnement de l’appareil génital, la grossesse, les MST, la contraception et la sexualité,

Bilan clinique

Interrogatoire (+++) : c’est le temps le plus important :
  • Age,
  • ATCD (tabac, diabète, HTA, maladie thromboembolique, cardiovasculaire) <= Contre-indication,
  • Signes fonctionnels gynécologiques (troubles du cycle…),
  • ATCD obstétricaux particuliers (macrosomie, diabète gestationnel, HTA gravidique, prurit et/ou ictère récidivants de la grossesse, herpès gestationis) <= Contre-indication ?
Examen :
  • Général (TA, poids),
  • Mammaire,
  • Abdomen (foie),
  • Gynécologique : avec vérification du dernier frottis cf dépistages cancers,
  • Veineux,
Prescrire un bilan biologique :
  • Bilan sanguin :
  • Glycémie à jeûn,
  • Triglycéridémie
  • Cholestérol total.

Quelle pilule choisir : une minipilule

7.6 Quelles contre-indications à la pilule œstroprogestative ?

Certaines contre-indications peuvent avoir été dépistées au terme du bilan clinique et éventuellement paraclinique.

  • Les unes sont absolues :
    • antécédents thrombo-emboliques, troubles du métabolisme des lipides, cancer, hypertension artérielle, lupus.
    • antécédents d’ictère cholostatique dont l’équivalent est le prurit gravidique.
    • la prise concomitante de tuberculostatiques (Rifampicine*), de barbituriques (Gardenal*), d’anticonvulsivants (Mysoline* Tregetol*), du fait d’un risque d’inefficacité.
  • Les autres sont relatives : varices importantes, antécédents psychiatriques, antécédents de spanioménorrhée, fibromes, mastopathies bénignes, diabète insulino-dépendant, obésité. Quant au tabac, il est difficile de l’interdire chez les jeunes, mais au-delà de 35 ans, l’association tabac-pilule est dangereuse pour les risques cardio-vasculaires et doit figurer dans les contre-indications relatives.

7.7 Quels sont les éléments de surveillance d’une patiente sous pilule ?

  • Consultation avec examen clinique, gynécologique et mammaire tous les 3 mois jusqu’à ce que la pilule donne pleine satisfaction, puis tous les ans,
  • Frottis de dépistage à la 1e consultation puis 1 an après, puis tous les 3 ans en l’absence de facteurs de risque ou d’ATCD cervicaux,
  • Bilan sanguin : le plus souvent réalisation du 1er bilan à 3-6 mois sauf en cas de facteurs de risque puis tous les 5 ans.
  • Il n’y a pas lieu d’arrêter la pilule de temps en temps (« fenêtres thérapeutiques ») : c’est illogique, inutile et source de grossesses intempestives.

7.8 Que faut-il faire en cas d’oubli d’une pilule ?

L’oubli est responsable de 5 à 10 % des IVG.

  • Le risque essentiel est pour les rapports ayant lieu après l’oubli de pilule : il faut se méfier et prendre toute précaution jusqu’aux règles suivantes.
  • Le risque est maximal au début de la plaquette car une croissance folliculaire peut déjà être en cours.
  • Si l’oubli est de moins de 24 heures, compenser le comprimé oublié par la prise de 2 comprimés puis continuer jusqu’à la fin du pilulier.
  • Si l’oubli est de plusieurs comprimés, il y a souvent des métrorragies et le plus simple est de stopper de reprendre au 1er jour des règles.
  • La pilule du lendemain est un bon recours s’il y a eu un rapport le jour de l’oubli.

7.9 Quels sont les petits inconvénients sous pilule ?

  • Prise de poids de 1 à 2 kg (progestatifs anabolisant) ou rétention hydrosodée minime,
  • Oligoménorrhée,
  • Algies pelviennes des dystrophies ovariennes sous pilules minidosées,
  • Mastodynies : pilules minidosées et séquentielles,
  • Jambes lourdes : dues à l’œstrogène,
  • Sécheresse vaginale,
  • Modification minime du système pileux,
  • Troubles de la libido (±).

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7.1 - Introduction
7.2 - Comment choisir une contraception ?
7.3 - Quelle est l’efficacité des principales méthodes contraceptives utilisées en France ?
7.4 - Quelles sont les principales méthodes de contraception hormonale ?
7.5 - Première prescription dâ???éthode contraceptive
7.6 - Quelles contre-indications à la pilule œstroprogestative ?
7.7 - Quels sont les éléments de surveillance d’une patiente sous pilule ?
7.8 - Que faut-il faire en cas d’oubli d’une pilule ?
7.9 - Quels sont les petits inconvénients sous pilule ?
7.10 - Quelles sont les complications des contraceptions œstroprogestatives ?
7.11 - Indications et inconvénients de la contraception progestative
7.12 - Quelles sont les principaux Dispositifs Intra-Utérins (DIU) et leurs modes d’action ?
7.13 - Quelle est la technique de pose d’un DIU ?
7.14 - Quelles sont les principales complications des DIU ?
7.15 - Quelles sont les principales Contre-indications ?
7.16 - Quelles sont les principales méthodes de contraception vaginale ?
7.17 - Comment utiliser les méthodes de contraception vaginale ?
7.18 - Quelles sont les méthodes de contraception naturelle ?
7.19 - A quoi correspond la contraception d’urgence ?
7.20 - Les techniques de stérilisation féminine et masculine
7.21 - Comment adapter le choix contraceptif en fonction de certaines situations ?
7.22 - Points essentiels
7.4.1 - La pilule œstroprogestative est la 1e méthode de contraception en France.
7.4.2 - La contraception progestative