Chapitre 7 - Contraception

7.21 Comment adapter le choix contraceptif en fonction de certaines situations ?

7.21.1 En fonction de la période de la vie génitale

Adolescente

La contraception hormonale est la méthode de choix, le préservatif est surtout utile à prévenir le risque MST.
Pilule minidosée, remboursée (Trinordiol®, Minidril®) ou adaptée à une acné fréquente à cet âge (Holgyeme®, Diane 35®).

Après 35 – 40 ans

Tenir compte de l’insuffisance lutéale physiologique, du tabagisme, du poids, du terrain cardiovasculaire et mammaire.

• les macroprogestatifs discontinus (cf contraception progestative) 20 jours sur 28 ont leur place.
• Le DIU au progestatif pour celles, fréquentes, qui ont des ménorragies.
• La pilule garde une place notable en l’absence de facteur de risque.

Postpartum : c.f. cours « Suites de couches »

La prescription est relativement codifiée :

• Avant 2 mois : méthode naturelle ou spermicide, microprogestatif à partir du 10^e j ou pilule minidosée à partir du 21^ème j,
• Après 2 mois : toute méthode est possible si l’allaitement est arrêté, sinon DIU ou pilule minidosée,

Post-abortum

La fertilité est rétablie dès le 1^er cycle s’il s’agissait d’une grossesse < 13 semaines.
La contraception pourra être démarré immédiatement.

Sportive de haut niveau

Existence de troubles du cycle fréquents pouvant aller jusqu’à l’aménorrhée avec hypo-œstrogénie et risques de déminéralisation osseuse.
Contraception œstro-progestative logique pour compenser le déficit hormonal.
Pilule « non stop » pour éviter la survenue d’une hémorragie de privation qui peut être gênante lors des compétitions, ce qui est facile à faire avec les monophasiques.

7.21.2 En fonction de l’association à certaines thérapeutiques

Produits diminuant l’efficacité des œstroprogestatifs (++)

• Inducteurs enzymatiques du métabolisme hépatocytaire des stéroïdes contraceptifs :
  • Rifampicine,
  • Barbituriques anticonvulsivants (phénytoïnes, phénobarbital, primidone, carbamazèpine).
  • Millepertuis (utilisé dans les petites dépressions).
  
  Ces prescriptions doivent inciter à revoir le mode de contraception du fait d’un taux d’échec non négligeable avec la pilule.
• Inhibiteurs de la réabsorption intestinale des œstroprogestatifs :
  • Cholestyramine,
  • Antibiotiques oraux : ampicilline, néomycine, tétracyclines surtout.
  
  L’ensemble de ces effets est fonction de la biodisponibilité des œstroprogestatifs (facteur personnel) et de la durée du traitement intercurrent. En pratique, ceci est de peu de conséquences.

Produits dont la toxicité hépatique ou l’efficacité est augmentée par les œstro-progestatifs :

• Association TAO-estroprogestatifs est contre-indiquée,
• Les œstroprogestatifs augmentent :
  • La toxicité hépatique des IMAO, des antidépresseurs tricycliques et de l’alphaméthyldopa,
  • La demi-vie plasmatique du nitrazépam, du diazépam, du chlordiazépoxide.

7.21.3 En fonction de certaines pathologies

Insuffisance rénale

• Microprogestatifs en continus,
• Lutéran10® : 1 comprimé du 5^e au 25^e j du cycle.

Problèmes dermatologiques

• Séborrhée, acné, alopécie androgénique sont améliorées ± rapidement par l’acétate de cyprotérone (Holgyème®, Diane®),
• L’érythème noueux, la sclérodermie sont des contre-indications à la contraception hormonale,
• Lupus : Lutéran10® : 1 comprimé du 5^e au 25^e j du cycle.
  Androcur® : 1 comprimé 20 jours sur 28

Ophtalmologie

Avant de prescrire une contraception orale, il faut prescrire une consultation ophtalmologique dans 5 cas :

• diabète,
• myopie importante,
• glaucome,
• migraine ophtalmique,
• monophtalmie.

Consultation urgente en cas de survenue sous œstro-progestatifs de :

• Diplopie,
• Hémianopsie,
• Altération du champ visuel,
• Amaurose,
• Baisse de l’acuité visuelle.

ORL

Arrêt urgent des œstro-progestatifs en cas de baisse brutale de l’acuité auditive.

Diabète

• Le stérilet est possible s’il n’y a pas d’antécédent infectieux gynécologique.
• La pilule n’est possible qu’en cas de diabète insulino-dépendant bien équilibré, sans complication oculaire.
• Il existe une place à la stérilisation dès que le nombre de grossesse souhaité a été obtenu.

Mastopathies bénignes

• Méfiance avec la pilule estroprogestative (risque mal évalué)
• Les micropilules augmentent la dysovulation et le risque de mastodynie.
• Utilisation possible des :
  • Macroprogestatifs discontinus,
  • DIU

Dystrophie ovarienne

Contre-indication des microprogestatifs continus (faible action antigonadotrope).
Quand signes d’hyperandrogénie absents ou peu importants : minidosées à 30 gama voire normodosées
Quand signes d’hyperandrogénie présents :
Androcur* 50 mg/j, 20 jours par mois + dose percutanée de 17 bêta-estradiol 20 jours par mois.

7.22 Points essentiels

• Il n’y a pas de contraception idéale ; à chaque femme, à chaque couple sa contraception.
• Il y a des contre-indications à la pilule dont le dépistage repose plus sur l’interrogatoire que sur les bilans.
• Les accidents thrombo-emboliques veineux sont le principal préjudice de la pilule, quel qu’en soit le dosage et dès le premier mois d’exposition : interrogatoire et respect des contre-indications en diminuent le risque.
• L’association âge supérieur à 35 ans, pilule et tabac constitue un mélange détonnant. Entre tabac et pilule, il faudra choisir.
• Le stérilet a un risque de grossesse non négligeable parfois extra-utérine et quelques inconvénients, ménorragies en particulier. Il doit être évité chez les nulligestes du fait des risques infectieux.

La contraception est le seul moyen préventif de l’IVG ; quand elle a été oubliée, il reste la pilule du lendemain, c’est une urgence.