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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 7 - Contraception

 

 

7.16 Quelles sont les principales méthodes de contraception vaginale ?

2 à 3 % d’utilisation en France.

Méthodes
  • spermicides : crème, ovules, tampons
  • diaphragme, cape
  • préservatif féminin
Indications
  • vie sexuelle épisodique,
  • suites de couches ou d’IVG,
  • contraception de relais,
  • contre-indications à la pilule et au DIU
Contre-indications
  • Femmes non motivées
  • retard mental,
  • mycose vaginale récidivante.

7.17 Comment utiliser les méthodes de contraception vaginale ?

Spermicides (non remboursés Sécurité Sociale)
Produits tensio-actifs qui se déposent sur la muqueuse vaginale et ont une action spermicide et éventuellement bactéricide.
La plupart des produits ont comme principe actif le chlorure de benzalkonium :
  • Alpagelle® : crème contraceptive, tube avec applicateur-doseur ou doses unitaires,
  • Pharmatex® : ovules contraceptifs, crème, unidose,
  • CdB® Théramex : ovules contraceptifs,
  • Tampons Pharmatex : tampons imprégnés et crème contraceptive,
  • Tampon Today : éponge au 9 nonoxynol,

Mode d’action : immobilisation de la queue et éclatement de la tête du spermatozoïde
Recommandation générale et mode d’emploi :
Éviter la toilette intime avec du savon et l’utilisation d’ovules antiseptiques car détruisent le principe actif et l’action contraceptive du chlorure de benzalkonium.
En fonction des produits
Crème et ovules
  • Application au fond du vagin, au moins 10 min. avant le rapport,
  • Protection de 4 h,
  • Nouvelle application avant chaque rapport,
  • Pas de toilette vaginale dans les 2 h qui précèdent le rapport et dans les 2 h qui le suivent
  • Indice de Pearl : 2-6 %.
Tampons et éponges
  • Pas de toilette vaginale dans les 4 h qui précèdent le rapport et dans les 2 h qui le suivent,
  • Enfoncer le tampon profondément dans le vagin,
  • Efficacité immédiate, se maintenant pendant 24 h,
  • Ne jamais retirer moins de 2 h après le rapport,
  • Indice de Pearl : 3,5 %.

Efficacité :
Échecs liés à une mauvaise utilisation : rôle essentiel du prescripteur qui doit sélectionner les utilisatrices et les informer.
Innocuité :
Innocuité totale.
Tolérance vaginale excellente (< 2 % d’effets indésirables : brûlure vaginale, picotement chez le partenaire).
Obturateurs féminins : diaphragmes
(remboursés 70 % SS) :
Très peu utilisé en France :
Plusieurs modèles commercialisés en fonction de leur taille : 50 à 90 mm de diamètre (Diafam).
Les 2 faces de la cupule doivent être imprégnées d’une crème spermicide, renouvelée lors de chaque rapport.
Le diaphragme doit être placé 2 h avant le rapport et retiré plus de 2 h après.
Indice de Pearl : 8 à 17 %.
Taux d’échec lié à la mise en place défectueuse du diaphragme.
Contre-indications :
  • anatomiques : cystocèle, bride vaginale,
  • liées à l’utilisatrice : indiscipline, pudeur....
Préservatifs féminins (Femidon)
Préservatif lubrifié sur les 2 faces, de forme oblongue fermé au niveau de l’extrémité interne.
L’anneau interne est placé au fond du vagin.
L’anneau externe repose au niveau de l’orifice vulvaire.
Acceptabilité > 50 %.
Nécessité d’une période d’apprentissage.
Très efficace contre les MST.
Adapté aux femmes qui ont une vie sexuelle irrégulière et espacée.

7.18 Quelles sont les méthodes de contraception naturelle ?

Coït interrompu (retrait)
Échecs : 15 %.
Continence périodique. Peu efficace, très astreignante et implique de longues périodes de continence, source de difficultés conjugales.
Méthode Ogino-Knauss
  • Se base sur la durée de vie des spermatozoïdes dans la glaire (3 jours) et sur celle de l’ovocyte II (1 jour),
  • Rapports interdits du 10ème au 18ème j d’un cycle de 28 j
  • Inefficace en cas de troubles du cycle car l’ovulation survient à des dates variables.
Méthode des températures
  • Rapports possibles seulement 2 j après la montée de la température,
  • Limite les rapports à la période post-ovulatoire.
Méthode de la glaire cervicale (Billings)
  • Abstinence dès l’apparition de la glaire, recherchée par la femme après introduction dans le vagin de 2 doigts puis écartement pour apprécier la filance,
  • Abstinence à poursuivre 4 j après l’apparition de la dernière glaire humide.
Préservatifs masculins ou condoms (non remboursés)
Assurent une bonne protection contre les M.S.T.
En vente libre.
Nécessité d’un apprentissage.
Avec ou sans réservoir, opaque ou transparent, lisse ou finement strié, de différentes couleurs.
Préférer les préservatifs comportant le label NF car ont été testés et tout risque de porosité est exclu.
Doit être placé sur la verge en érection avant toute pénétration dans le vagin.
Dès que l’intumescence se produit, retrait en maintenant le préservatif contre la base de la verge pour éviter tout reflux de sperme.
Indice de Pearl : 0,6 à 6,8 % (amélioré lorsqu’il est utilisé conjointement avec un spermicide).

7.19 A quoi correspond la contraception d’urgence ?

Principe : L’objectif est d’utiliser une méthode empêchant la nidation de l’œuf.

Deux possibilités sont envisageables :

  1. Les contraceptifs hormonaux :
    • Tetragynon®, remboursé par la Sécurité sociale :
      • 2 comprimés (équivalent de Stédiril®) à prendre dans les 72 heures et à renouveler 12 heures plus tard, sur ordonnance exclusivement.
      • La tolérance est moyenne du fait des nausées et d’une tension des seins possibles.
    • Norlevo® correspondant à 0,75mg de levonorgestrel est devenu la référence +++ :
      • Disponibilité sans autorisation médicale (vente libre),
      • 2 pilules à prendre entre 12 et 24 heures d’intervalle (ou mieux 2 cp à la fois) remboursé SS sur ordonnance.
      • La tolérance est bonne,
      • Le taux d’échec est rare 1 à 3 %
      • Son générique, Vikela® n’est pas remboursé
  2. Le DIU :
    • Il doit être mis dans les 5 jours après le rapport non protégé,
    • La tolérance est bonne,
    • L’efficacité est proche de 100 %,
    • A recommander aux patients qui envisagent ce mode de contraception pour l’avenir.

7.20 Les techniques de stérilisation féminine et masculine

Suppression délibérée et réfléchie de la fécondité sans atteinte des autres fonctions sexuelles ou endocrines (Palmer).

7.20.1 Stérilisation tubaire

Elle doit être considérée comme une intervention irréversible sur le plan de la restauration tubaire.

Plusieurs voies sont possibles : cœlioscopique (90 %), hystéroscopique (dispositif Essure®), par voie vaginale et très rarement par mini-laparotomie.

On réalisera de préférence la mise en place de clips ou d’anneau de Yoon (destruction tubaire + importante avec l’anneau qu’avec le clip) ou une electrocoagulation à la pince bipolaire avec resection tubaire.

Les conséquences potentielles : 0,5 à 1 % de complications graves, principalement liés à l’abord cœlioscopique et regrets (< 10 %), minimisés par le respect des bonnes pratiques recommandées par l’encadrement réglementaire. Elles doivent faire l’objet d’une information.

7.20.2 Vasectomie bilatérale

Pour le conjoint, la technique de stérilisation consiste en une vasectomie bilatérale ou ligature des déférents.

  • Effets définitifs,
  • Section des canaux déférents, sans modifier la fonction endocrine du testicule,
  • Efficacité non immédiate : seulement après 90 j (délai correspondant à la période de maturation),
  • Reperméabilisation possible mais résultats < 70 %.

7.20.3 Aspect juridique

La pratique des stérilisations est encadrée par des textes réglementaires : Loi n? 2001-588 (4 juillet 2001), et Circulaire d’application (septembre 2001).

La stérilisation est interdite chez les mineurs, et ne peut être pratiqués que si la personne intéressée a exprimé une volonté libre et délibérée en considération d’une information claire et complète sur ses conséquences.

Les personnes demandeuses d’une stérilisation :

  • doivent faire l’objet d’une consultation médicale initiale, au cours de laquelle la personne sera informée des risques médicaux qu’elle encourt et des conséquences de l’intervention, et un dossier d’information écrite (servant de support à l’information orale) lui sera remis,
  • doivent disposer d’un délai de réflexion de 4 mois après la consultation médicale initiale, avant de confirmer leur volonté, par écrit.

Tout médecin sollicité par une personne demandeuse d’une stérilisation dispose d’une clause de conscience, mais doit l’informer de son refus dès la consultation initiale.

Leur réalisation n’est possible chez les handicapés mentaux majeurs sous tutelle que s’il existe une contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception, ou une impossibilité de les mettre en œuvre efficacement. Elle fera alors l’objet d’une décision du juge des tutelles qui se prononce après avoir entendu parents ou représentant légal, confirmé le consentement de la personne concerné, et présenté le dossier à une commission spécifique.

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7.1 - Introduction
7.2 - Comment choisir une contraception ?
7.3 - Quelle est l’efficacité des principales méthodes contraceptives utilisées en France ?
7.4 - Quelles sont les principales méthodes de contraception hormonale ?
7.5 - Première prescription dâ???éthode contraceptive
7.6 - Quelles contre-indications à la pilule œstroprogestative ?
7.7 - Quels sont les éléments de surveillance d’une patiente sous pilule ?
7.8 - Que faut-il faire en cas d’oubli d’une pilule ?
7.9 - Quels sont les petits inconvénients sous pilule ?
7.10 - Quelles sont les complications des contraceptions œstroprogestatives ?
7.11 - Indications et inconvénients de la contraception progestative
7.12 - Quelles sont les principaux Dispositifs Intra-Utérins (DIU) et leurs modes d’action ?
7.13 - Quelle est la technique de pose d’un DIU ?
7.14 - Quelles sont les principales complications des DIU ?
7.15 - Quelles sont les principales Contre-indications ?
7.16 - Quelles sont les principales méthodes de contraception vaginale ?
7.17 - Comment utiliser les méthodes de contraception vaginale ?
7.18 - Quelles sont les méthodes de contraception naturelle ?
7.19 - A quoi correspond la contraception d’urgence ?
7.20 - Les techniques de stérilisation féminine et masculine
7.21 - Comment adapter le choix contraceptif en fonction de certaines situations ?
7.22 - Points essentiels
7.20.1 - Stérilisation tubaire
7.20.2 - Vasectomie bilatérale
7.20.3 - Aspect juridique