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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 7 - Contraception

 

 

7.10 Quelles sont les complications des contraceptions œstroprogestatives ?

Maladies cardio-vasculaires : le risque vasculaire est le principal préjudice de la pilule (+++)
  • Risque thrombo-embolique x 4 : risque dose-dépendant des estrogènes, indépendant de la durée de la prise et non influencé par le tabac,
  • Risque coronarien x 2 : dépend de la dose et de la potentialisation par d’autres facteurs : âge, tabac, diabète, obésité, HTA (lié aux estrogènes et aux progestatifs),
  • Risque vasculaire cérébral (x 1,5 à 2) : accidents ischémiques vertébro-basilaire et carotidiens.
  • HTA : 5 %

Le mécanisme des accidents tient au trouble de l’hémostase (veineux) et à des spasmes vasculaires (artériel) plus qu’à des troubles métaboliques (cholestérol).
Modifications métaboliques
Les OP −> :
  • Diminuent la tolérance orale au glucose chez les femmes normales,
  • Entrainent un hyperinsulinisme modéré,
  • Hyperagrégabilité plaquettaire, augmentation des facteurs VII, VIII, X,
  • Action sur le métabolisme lipidique :
    • Estrogènes −> augmentation dose-dépendante des triglycérides et de l’HDL-cholestérol.
    • Progestatifs (19 nor) −> diminution modérée du cholestérol total et de l’HDL-cholestérol.
Cancers gynécologiques
  • La pilule diminue significativement le risque de cancer de l’ovaire et de l’endomètre (+).
  • Elle augmente discrètement le risque de dysplasie cervicale.
  • On ne sait pas répondre pour le sein (contradictoire).
Pathologies hépatiques
Risque :
  • D’ictère cholestatique,
  • De lithiase biliaire,
  • De tumeur du bénigne du foie (hyperplasie nodulaire et adénome).

7.11 Indications et inconvénients de la contraception progestative

Inconvénients :
  • Avec la micro pilule :
    3 patientes sur 10 présenteront des troubles du cycle, soit aménorrhée soit spotting continuel. Ces deux phénomènes sont liés à une perturbation de l’ovulation tout comme les mastodynies ou les douleurs pelviennes dont se plaignent certaines femmes sous micro-pilule. Ces phénomènes sont moins fréquents avec Cérazette®.
  • Avec les macro-progestatifs :
    On peut rencontrer des aménorrhées par atrophie endomètriale pouvant justifier l’adjonction pendant les 10 derniers jours de la prise du progestatif, d’estrogène naturel (Provames*, Estreva*, ou Oromone*). Il est également possible d’observer des prises de poids liées à l’effet rétentionnel du progestatif et/ou une accentuation de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs.
  • Avec Implanon®, l’aménorrhée et les spottings sont assez fréquents et doivent être bien expliquées aux patientes.
Indications :
La micro-pilule est essentiellement conseillée en cas de contre-indication vasculaire et métabolique aux œstroprogestatifs, car elle n’a aucun retentissement sur ces métabolismes ; de ce fait aucune surveillance biologique n’est également nécessaire.
Les macro-progestatifs sont eux plutôt conseillés en cas de souhait contraceptif dans la tranche 40-50 ans associé à une pathologie gynécologique de type fibrome, mastose ou à un lupus ; sans toxicité métabolique, ils ne nécessitent pas non plus de surveillance.
Implanon® convient à celles qui ne veulent plus penser à leur contraception et souhaitent une grande fiabilité.

7.12 Quelles sont les principaux Dispositifs Intra-Utérins (DIU) et leurs modes d’action ?

Indication idéale : multigeste ne désirant plus d’enfant, dont l’appareil génital est sain et dont la vie sexuelle est stable.

Les différents modèles de stérilets :

  • DIU en Cuivre
    Adjonction d’un fil de cuivre.
    Modèles commercialisés : Nova T, U T 38O, ML Cu 375, MLCu Short Gyne-Fix.
    Durée d’utilisation 5 ans
    Leur mode d’action est multiple : au niveau de l’endomètre (réaction inflammatoire) de la glaire cervicale (diminution de la mobilité des spermatozoïdes)…
  • DIU aux Progestatifs
    Modèles commercialisés : Progestasert : durée d’utilisation 18 mois, Mirena : durée d’utilisation 5 ans.
    Surtout indiqués chez les patientes présentant une dysménorrhée ou des ménorragies.
    Outre les modes d’action précités, le progestatif est responsable d’une atrophie endométriale et d’une raréfaction de la glaire.

7.13 Quelle est la technique de pose d’un DIU ?

Le choix dépend des conditions anatomiques (volume utérin, ouverture du col) et de l’habitude du médecin.

Moment de l’insertion
  • pose en fin de règles (4ème et 6ème jour),
  • peut être placé immédiatement après une IVG ou après un accouchement, même par césarienne mais complications + fréquentes,
  • En Europe, attendre le retour de couches après un accouchement normal et 6 mois après une césarienne,
  • Utilisable en contraception du lendemain après un rapport supposé fécondant, jusqu’à 6 jours après.
Technique d’insertion
  • TV pour connaître l’orientation de l’utérus (anté ou rétroversé),
  • Mise en place du spéculum et désinfection cervico-vaginale
  • Pose d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col pour tracter l’utérus afin de mettre le col dans l’axe du corps utérin,
  • Hystérométrie,
  • Introduction douce de l’inserteur jusqu’au fond utérin (sensation de butée),
  • Retrait de l’inserteur en fonction du modèle,
  • Section des fils à 1 cm de l’orifice externe du col,

Les incidents possibles lors de la pose sont :
  • Douleurs à type de crampes ou de contractions, surtout chez les anxieuses,
  • spasme du col,
  • malaise vagal, surtout chez les anxieuses.

Un accident rare : la perforation, souvent isthmique, douleur +++

7.14 Quelles sont les principales complications des DIU ?

7.14.1 Ennuis mineurs

  • Douleurs pelviennes à type de contractions
  • Leucorrhées exacerbées par la présence du DIU et de son fil
  • Dysménorrhée : par concentration élevée en prostaglandines, avec les DIU au cuivre ; proposer des AINS (Antadys®, Ponstyl®). En cas d’échec on peut proposer un DIU au lévonorgestrel.

Hémorragies

Inconvénient le + fréquent.

10 à 15 % des motifs d’abandon du DIU.

Soit augmentation du volume ou de la durèe des règles (ménorragies) +++, soit apparition de saignements intermenstruels (spotting, métrorragies). Traitement : Exacyl® ou Ponstyl® 6 cp/jour.

En cas de métrorragie inhabituelle, pensez infection et surtout grossesse extra-utérine.

7.14.2 Les complications

Expulsion
  • Taux d’explusion : < 5 % des femmes après 1 an d’utilisation,
  • Survient le + souvent dans les 3 premiers mois après la pose,
  • Passe inaperçue 1 fois sur 5,
  • Diagnostic : disparition des fils repères ou fil anormalement long dans le vagin, confirmation par échographie.
Perforation
Rare : 1,2 ‰.
Liée à :
  • l’inexpérience de l’opérateur,
  • l’introduction en force.
  • Des causes utérines : fragilisation du myomètre par des grossesses multiples et des césariennes, utérus très antéversé ou rétroversé, utérus hypoplasique,

La perforation est généralement contemporaine de l’insertion. Elle provoque alors de vives douleurs. Elle peut s’effectuer à distance, elle est alors souvent asymptômatique.
Diagnostic clinique : disparition des fils.
Echographie voire ASP pour localiser le DIU.
Traitement : ablation du DIU.
Sous hystéroscopie en cas de perforation incomplète
Sous cœlioscopie, voire laparotomie en cas de perforation complète (à discuter).
Infection génitale
Complication la + grave du fait du risque de stérilité.
Fréquence : 3 à 9 %.
Populations à risque : femmes jeunes (< 25 ans), nulligestes, ayant des rapports sexuels fréquents avec des partenaires différents.
Rôle pathogénique…
  • Des microtraumatismes,
  • Des modifications inflammatoires de l’endomètre provoquées par le DIU,
  • Du fil de repère qui rompt la barrière cervicale et peut jouer un rôle vecteur,
  • De l’augmentation de la durée des règles.

1er stade de l’infection : endométrite.
Phase de début :
  • Signes discrets (algies pelviennes, fébricule, métrorragie),
  • Glaire infectée, leucorrhées malodorantes,
  • retrait du DIU avec mise en culture : association de germes fréquente
  • Traitement : antibiothérapie (Augmentin + Oflocet),

Phase d’état : salpingite, abcès tubo-ovarien, pelvipéritonite (Cf chapitre Salpingite « Salpingites »)
Échecs : grossesse
0.3 à 2 %)
La patiente doit être prévenue du risque de grossesse intra-utérine (et extra-utérine), quel que soit le type de stérilet et doit donc consulter rapidement en cas de troubles du cycle (aménorrhée, mètrorragies).

7.15 Quelles sont les principales Contre-indications ?

Contre-indications absolues
  • Grossesse,
  • Infection génitale haute,
  • Trouble de la crase sanguine,
  • Cardiopathies valvulaires (risque de greffes oslériennes),
  • Maladie de Wilson (DIU au cuivre),
  • Cancer de l’utérus.
Contre-indications relatives
Anomalies de la cavité utérine (fibrome, malformation) :
  • Traitements anticoagulants,
  • ATCD de GEU,
  • ATCD d’infection génitale haute,
  • Partenaires multiples,
  • Nulligeste,
  • Maladies et syndromes imposant une corticothérapie ou un traitement anti-inflammatoire au long cours.

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7.1 - Introduction
7.2 - Comment choisir une contraception ?
7.3 - Quelle est l’efficacité des principales méthodes contraceptives utilisées en France ?
7.4 - Quelles sont les principales méthodes de contraception hormonale ?
7.5 - Première prescription dâ???éthode contraceptive
7.6 - Quelles contre-indications à la pilule œstroprogestative ?
7.7 - Quels sont les éléments de surveillance d’une patiente sous pilule ?
7.8 - Que faut-il faire en cas d’oubli d’une pilule ?
7.9 - Quels sont les petits inconvénients sous pilule ?
7.10 - Quelles sont les complications des contraceptions œstroprogestatives ?
7.11 - Indications et inconvénients de la contraception progestative
7.12 - Quelles sont les principaux Dispositifs Intra-Utérins (DIU) et leurs modes d’action ?
7.13 - Quelle est la technique de pose d’un DIU ?
7.14 - Quelles sont les principales complications des DIU ?
7.15 - Quelles sont les principales Contre-indications ?
7.16 - Quelles sont les principales méthodes de contraception vaginale ?
7.17 - Comment utiliser les méthodes de contraception vaginale ?
7.18 - Quelles sont les méthodes de contraception naturelle ?
7.19 - A quoi correspond la contraception d’urgence ?
7.20 - Les techniques de stérilisation féminine et masculine
7.21 - Comment adapter le choix contraceptif en fonction de certaines situations ?
7.22 - Points essentiels
7.14.1 - Ennuis mineurs
7.14.2 - Les complications