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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 6 - MST

 

 

Objectifs :

  • Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose et une syphilis.
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

6.1 Introduction

Il s’agit de toute infection transmise de façon exclusive ou non par voie sexuelle (au cours des rapports sexuels) responsable d’une infection gynécologique ou générale. On exclu de ce cadre les infections gynécologiques conséquences d’une maladie systémique comme la tuberculose génitale.

Nous verrons successivement :

  • épidémiologie des MST,
  • les conséquences des MST,
  • les circonstances de découverte,
  • les agents responsables et leurs spécificités diagnostiques et thérapeutiques :
    • virus (HPV, Herpès, HIV, CMV, Hépatite B et C),
    • bactériens (Chlamydia, Mycoplasme, Gardnerella, Gonococcie, Syphilis),
    • mycologiques (Candidoses),
    • parasitaires (Trichomonas).

6.2 Quelles sont les principales données épidémiologiques concernant les MST ?

Il n’existe pas de chiffre précis des MST dans le monde et en France en particulier. La raison en est que toutes les MST ne sont pas à déclaration obligatoire et que même dans ce cas moins d’une MST à déclaration obligatoire sur 10 n’est déclarée. D’autre part les critères de diagnostic ne sont pas toujours univoques : faut-il tenir compte d’une sérologie isolée ? Aussi parfois en l’absence de germe identifié ce sont des marqueurs indirects qui seront utilisés, comme un taux de grossesses extra-utérines ou de stérilités tubaires.

On estime l’incidence annuelle mondiale à 330 millions de cas (OMS) avec de grande variation suivant les pays ; les pays en voie de développement payant généralement le plus lourd tribut. Nous verrons l’incidence spécifique pour chaque MST étudiée plus loin.

Les facteurs de risques de MST habituellement retrouvés sont entre autres :

> Bas niveau socio-économique,

> Jeune âge (86 % des cas incidents avant 30 ans) et précocité des rapports,

> Multiplicité des partenaires,

> Prostitution,

> Population carcérale,

> Tabac, drogue, alcool,

> L’existence d’une première MST.

6.3 Quelles sont les principales conséquences des MST ?

Les MST ont un impact important en santé publique. En effet outre leur incidence élevée, non traitée ou mal traitée elles peuvent être responsable de complications :

  • générales avec d’autre localisation de la maladie (Hépatite, syphilis, HIV),
  • loco-régionales avec atteintes tubaires et ovariennes ou pelviennes responsables de pelvi-péritonite, de stérilité tubaire et de grossesse extra-utérine(chlamydia, gonocoque),
  • purement locales avec risque de contamination du ou des partenaires (candida, trichomonas, HPV), mais également risque d’évolution vers une lésion précancéreuse ou cancéreuse avec certains papillomavirus (HPV),
  • enfin transmission verticale materno-fœtale avec atteinte du nouveau-né (chlamydia, gonocoque, HPV, hépatite, HIV).

Il faut garder à l’esprit d’une part qu’un nombre important de MST passe inaperçu et ainsi favorise l’extension du germe et sa transmission et d’autre part qu’il ne faut jamais oublier de traiter le ou les partenaires.

6.4 Dans quelles circonstances sommes nous amenés à évoquer le diagnostic de MST ?

Parfois asymptomatique, retardant leurs diagnostics, les MST se caractérisent assez souvent par différents symptômes dont certains n’orientent pas d’emblée vers la sphère génitale.

6.4.1 Signes fonctionnels

  • Les leucorrhées
    Signes très fréquents dans les infections vulvo-vaginales, elles sont moins fréquentes dans les salpingites (50 %). Leur ressentie est très variable, un tiers des patientes présentant des leucorrhées ne s’en plaignent pas. CAT : cf chapitre sur les leucorrhées « Leucorrhées ».
  • Le prurit
    Evoque le plus souvent une vulvo-vaginite mais ne doit pas faire ignorer un problème dermatologique comme un lichen scléreux.
  • Les brûlures
    Parfois intense elles signent une altération des muqueuses vulvo-vaginales et sont responsables de dyspareunies.
  • Les métrorragies
    Elles signent une atteinte du col, de l’endomètre ou des trompes.
  • La fièvre
    Elle signe une atteinte du haut appareil génital mais n’est présente que dans moins d’une salpingite sur deux.
  • Les douleurs pelviennes
    C’est le symptôme le plus constant dans les salpingites, elles peuvent être associées à des dyspareunies et des dysménorrhées.
  • Les dyspareunies
    D’intromission elles évoquent une pathologie vulvo-vaginale alors que profondes elles orientent vers une pathologie du haut appareil (utérus, trompe, ovaire).
  • Les signes urinaires
    Des brûlures mictionnelles, en dehors d’une infection urinaire, doivent faire évoquer une vulvite et une pyurie avec urines stériles peut orienter vers une urétrite à Gonocoques, à chlamydiae ou au trichomonas.

6.4.2 Signes physiques

Ils sont mis en évidence par l’examen clinique.

A l’inspection de la région vulvaire, on recherche des pertes anormales, une rougeur vulvaire, l’existence de vésicule, d’ulcération

A l’examen au spéculum on visualisera les éventuelles leucorrhées, l’aspect du col, de la glaire ; les prélèvements bactériologiques seront faits à ce moment de l’examen.

Les touchers pelviens rechercheront un utérus augmenté de volume, douloureux à la palpation, mou (évoquant une endométrite) et/ou douloureux à la mobilisation avec des culs de sac empâtés (orientant vers une pathologie annexielles infectieuses).

6.4.3 Signes extra génitaux

  • Signes articulaires : polymorphes, non spécifiques ils peuvent représenter des complications d’infections gynécologiques comme la gonococcie ou la syphilis secondaire mais également être réactionnelles à une infection génitale comme dans les infections à chlamydia trachomatis Syndrome occulo-uréthro-synovial de Fiessinger Leroy Reiter).
  • Signes digestifs : il s’agit surtout de la périhépatite à gonocoque ou à chlamydia également appelé syndrome de Fitz Hugh et Curtis. Ce syndrome se caractérise par des douleurs de l’hypochondre droit avec défense et fièvre.

6.4.4 Signes chez le partenaire

La découverte de brûlures urinaires, d’écoulement urétral anormal ou de lésions du gland chez le partenaire sont des circonstances de découvertes de MST chez la patiente.

Toute découverte d’une MST doit faire rechercher une autre MST associée car elles sont statistiquement plus souvent retrouvées.

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6.1 - Introduction
6.2 - Quelles sont les principales données épidémiologiques concernant les MST ?
6.3 - Quelles sont les principales conséquences des MST ?
6.4 - Dans quelles circonstances sommes nous amenés à évoquer le diagnostic de MST ?
6.5 - Comment diagnostiquer les principales MST ?
6.6 - Points essentiels
6.4.1 - Signes fonctionnels
6.4.2 - Signes physiques
6.4.3 - Signes extra génitaux
6.4.4 - Signes chez le partenaire