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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 6 - MST

 

6.5 - Comment diagnostiquer les principales MST ?

 

En fonction de l’agent pathogène

6.5.1 Les virus

6.5.1.1 Papillomavirus Humain (HPV)

Virologie
HPV est un virus à ADN bicaténaire de 7800 paires de bases. Il existe plus de 100 types différents dont plus d’une quarantaine ont un tropisme pour les muqueuses ano-génitales.
Le virus se développe selon un mode épisomique mais peut s’intégrer dans le génome cellulaire. Il est alors incriminé dans la genèse des lésions précancéreuses du col de l’utérus. Mais tous les types viraux ne sont pas égaux face à ce risque.
Image hpvme.jpg 
HPV en microscopie électronique


Certains types viraux sont rarement ou jamais associés à une lésion dysplasique comme les HPV6, 11, 30, 34, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 55, 61, 62, 64, 69-74, 79-87.
D’autres ont un potentiel oncogène dont le principal est l’HPV16 (retrouvé dans 50 % des dysplasies graves) et moins fréquemment HPV18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 etc.
Epidémiologie
La prévalence du virus peut varier de 3 à 20 % dans la population générale.
Elle varie en fonction de l’âge : 25 à 50 % chez les femmes de moins de 25 ans et 5 à 15 % chez celles de plus de 35 ans. La co-infection par plusieurs génotypes est observée dans 20 à 40 % des cas.
Ces infections sont transitoires, régressant dans 60 à 90 % des cas selon l’immunité naturelle des patientes, dans un délai de 8 à 14 mois. L’importance de la charge virale et la persistance du virus oncogène sont des facteurs d’évolution vers une lésion précancéreuse et cancéreuse du col de l’utérus.
Mais cela ne correspond qu’à 10 à 20 % des patientes.
Les facteurs favorisant ces infections sont :
  • Une activité sexuelle précoce,
  • L’existence de nombreux partenaires sexuels,
  • L’immunodépression,
  • Le tabac,
  • Une contraception orale prolongée,
  • D’autres MST associées,
  • Un bas niveau socio-économique.
Diagnostic
Les HPV sont des virus non cultivables et ne sont détectables que par des techniques de biologie moléculaires.
Les techniques traditionnelles, comme le Southern blot ou le dot blot qui étaient référentes, ne sont actuellement plus d’utilisation courante au profit de la PCR ou de la capture d’hybride (sonde ARN révélée par chémoluminescence). Les seuils de sensibilité sont de l’ordre de 0,1 pg d’ADN viral soit 1 copie virale pour 104 cellules. La technique d’hybridation in situ permet, à l’aide de sonde, de localiser dans le tissu l’ADN viral. Cette technique est nettement moins sensible.
Les techniques actuelles sont basées sur :
  • La PCR (polymerase chain reaction) qui permet d’amplifier in vitro un fragment d’ADN d’HPV. La sensibilité varie de 20 à 250 copies virales,
  • La technique de capture d’hybrides qui utilise des sondes ARN spécifiques dont le signal est révélée par un substrat chemiluminescent. Le seuil de détection est d’environ 5000 copies virales.
Lésions
  1. Les Condylomes ano-génitaux
    Image condycol.jpg  Image condylome.jpg 
    Condylome du col Condylome
    Image condyvulv.jpg 
    Condylome vulvo-périnéal


    Faciles à identifier, les condylomes acuminés des régions ano-vulvaires se présentent comme des proliférations épithéliales exophytiques, sexuellement transmissibles et retrouvées de préférence dans des groupes d’âge jeune, plus ou moins associées à une activité sexuelle précoce ou à une certaine promiscuité sexuelle. Le plus souvent asymptomatiques, ils peuvent prendre différentes formes : micropapillaires plus ou moins disséminées, évolution exophytique parfois très volumineuse (en chou-fleur) ou un aspect plan qui est de diagnostic clinique plus délicat. De coloration rose pâle, ils blanchissent après application d’acide acétique. On les retrouve aussi bien dans la région péri-anale que vulvaire, vaginale ou cervicale. C’est leur formes exophytique qui leur fait porter le nom de « crêtes de coq ». Ces lésions sont souvent multifocales et il n’est pas rare d’avoir une association de formes différentes suivant les sites touchés. Les types 6 et 11 sont le plus souvent retrouvés.
    Ce sont des lésions bénignes qui n’ont pas de potentiel oncogène, en dehors de cas exceptionnels. Elles régressent ou guérissent dans la plupart des cas mais, lors d’une grossesse ou d’une immunodépression, on peut observer une extension des condylomes florides, au point de gêner l’accouchement.
    Les condylomes sont souvent associés à d’autres maladies sexuellement transmissibles(MST). De telle sorte que devant la découverte d’un condylome, il faudra rechercher d’autres localisations, faire des prélèvements à la recherche d’une autre MST et examiner ou faire examiner le ou les partenaires sexuels.
    Image condyhisto.jpg
    Condylome en histologie

  2. Néoplasies intraépithéliales (NIE)
    1. col de l’utérus :
      Les néoplasies intraépithéliales du col de l’utérus se classent suivant le système de Bethesda (2001) en lésions de bas grade (LBG) (anciens CIN 1, atypies cellulaires, condylomes et toutes les lésions viro-induites comme la koïlocytose, la parakératose, l’aspect binucléé, les gros noyaux), en lésions de haut grade (LHG) (correspondant aux anciens CIN2, CIN3 et CIS ou carcinome in situ) et en lésions ASC (Atypical Squamous Cells). Ces ASC sont des modifications cytologiques suggérant une lésion malpighienne intraépithéliale, quantitativement ou qualitativement insuffisante pour une interprétation définitive. Actuellement on distingue les ASC-H qui représente 5 % à 10 % des ASC mais qui sont associés dans 40 % des cas à un CIN2 ou 3 et les ASC-US (of Undeterminated Significance), majoritaire, qui sont associés à 5 à 7 % de CIN2 ou 3, 10 % de CIN1 et dans plus de 80 % des cas à un col normal. Le virus peut se retrouver dans les lésions glandulaires de l’endocol : il s’agit plus souvent d’un HPV18.
      Les NIE sont de fréquence variable dans la littérature : 2 à 3 % de frottis de bas grade ou de haut grade mais 1 à 5 % de frottis ASCUS qui voient leur fréquence en nette augmentation comme une protection médico-légale du pathologiste.
      Image koilofrot.jpg  Image koilohisto.jpg 
      Koïlocyte au frottis Koïlocyte en histologie
      Image colcolpo.jpg  Image CIN1histo.jpg 
      Col en colposcopie CIN1 en histologie


      Si l’on ne trouve que 38 % de lésions cellulaires pathognomoniques de l’infection virale dans ces lésions, l’ADN d’HPV est présent dans plus de 90 % des cas. Dans les lésions de hauts grades et le cancer, il est habituellement intégré dans le génome cellulaire. Les types viraux oncogènes sont retrouvés préférentiellement dans les LHG et les cancers, toutefois on en trouve dans 60 à 80 % des LBG et près de 40 % des ASCUS. Le diagnostic de ces NIE se fait par le trépied cyto-colpo-histologique ; le frottis orientant vers la colposcopie et la biopsie.
    2. Autres localisations ano-génitales
      L’étude du vagin est techniquement plus délicate. Pourtant il faudra s’attacher à bien exposer les parois vaginales au vaginoscope pour rechercher les stigmates d’infection virale et de NIE qui s’appelleront dans ce cas VaIN (Vaginal Intraepithelial Neoplasia) avec les mêmes degrés d’évolution.
      Au niveau vulvaire, l’infection viral à HPV peut de la même façon être associée à une néoplasie intraépithéliale (VuIN). Ces néoplasies sont également liées à des HPV oncogènes. L’ADN viral est le plus souvent sous forme épisomique expliquant peut-être la faible fréquence d’évolution vers un carcinome. On distingue les lésions dysplasiques touchant toute l’épaisseur de l’épithélium (VuIN indifférencié) qui sont associées aux HPV des lésions uniquement basales qui sont le fait d’une lésion non viro-induite.
      La Papulose bowenoïde et la maladie de Bowen sont des lésions vulvaires associées à HPV 16. La Papulose bowenoïde touche surtout la femme jeune. Elle se présente comme des lésions papuleuses plus ou moins saillantes, de couleur rosée, pigmentées, accompagnées souvent d’un prurit touchant toute la région vulvaire et pouvant s’étendre à la région périnéale. Bien que de réputation bénigne, elle peut, dans environ 10 % des cas, évoluer vers un cancer invasif.
      La maladie de Bowen touche la femme plus âgée, après la ménopause. Les lésions ont un aspect monomorphe.
      Image bowen.jpg


      Ce sont des plaques épaisses, limitées et blanches qui prennent un aspect erythroleucoplasique en s’étendant. Ces lésions sont généralement localisées. Elles évolueront dans 20 % à 30 % des cas vers un épithélioma épidermoïde. On ne peut pas distinguer ces deux affections, tant sur le plan clinique, histologique que virologique. Ayant vu d’authentiques cancers invasifs chez des femmes jeunes, il nous semble logique de considérer et de traiter ces affections comme des VuIN 3 sans distinction.
      Image bushke.jpg 
      Bushke-Lœwenstei


      Enfin, la tumeur de Bushke-Lœwenstein, associée à HPV 6, est un condylome géant rare ayant un potentiel invasif local mais non métastatique.
Traitement
Le principe de la démarche thérapeutique curative est le traitement des lésions visibles et le traitement des lésions du partenaire. On distingue des traitements topiques, médico-chirurgicaux et systémique.
  1. Traitements topiques :
    1. Imiquimod (Aldara®)
      Ce n’est pas un antiviral direct mais un immunomodulateur local modifiant et stimulant la production d’interféron alpha et des cytokines. A 5 % en crème, 3 applications par semaine donnent 72 % de disparition avec un taux de récidive de 13 % à trois mois.
    2. Application locale de podophylline
      Produit à action antimitotique et kératolytique, il est utilisé à des concentrations variables (20 à 25 %) dans différents excipients comme la vaseline, propylène glycol ou teinture de benjoin. Il s’adresse au traitement des condylomes vulvo-périnéo-anals. Une application locale pendant une à 3 heures deux à trois fois par semaine pendant 2 semaines donnent 60 % de guérison mais avec un taux de récidive de 40 % dans les six mois.
    3. La podophyllotoxine à 5 % (Condyline ®)
      Elle peut être appliquée par la patiente elle-même, 1 à 2 fois par jour, 3 fois par semaine avec une meilleure tolérance locale qu’avec la podophylline.
    4. Acide trichloroacétique de 50 à 85 %
      En application locale répétée 3 fois par semaine, c’est le seul traitement topique utilisable chez la femme enceinte. Il est utilisé surtout sur les muqueuses internes.
    5. Fluoro-uracile (efudix ®)
      Utilisé en traitement adjuvant des traitements médico-chirurgicaux, il s’applique 2 à 3 fois par semaine la nuit avec rinçage abondant le matin pour éviter l’agressivité importante du produit. Le taux de réponse est variable en fonction de l’étendue des lésions, environ 30 à 80 %.
  2. Traitements médico-chirurgicaux
    1. Cryothérapie
    2. Electrorésection et electrocoagulation
    3. Vaporisation au laser CO2
    4. Exérèse chirurgicale (conisation) par laser CO2, anse électrique ou bistouri froid

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6.1 - Introduction
6.2 - Quelles sont les principales données épidémiologiques concernant les MST ?
6.3 - Quelles sont les principales conséquences des MST ?
6.4 - Dans quelles circonstances sommes nous amenés à évoquer le diagnostic de MST ?
6.5 - Comment diagnostiquer les principales MST ?
6.6 - Points essentiels
6.5.1 - Les virus
6.5.2 - Bactéries
6.5.3 - Mycologiques
6.5.4 - Parasitaires
6.5.1.1 - Papillomavirus Humain (HPV)
6.5.1.2 - Herpès simplex (HSV)
6.5.1.3 - Cytomégalovirus (CMV)
6.5.1.4 - Virus de l’immunodéficience humaine (HIV)
6.5.1.5 - Hépatites