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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 6 - MST

 

6.5 - Comment diagnostiquer les principales MST ?

6.5.2 - Bactéries

 

Nous verrons essentiellement les infections à chlamydia trachomatis et celles à gonocoque.

6.5.2.1 Chlamydia trachomatis

C. trachomatis (Serovar D-K), bactérie de transmission sexuelle, donne lieu à des infections génitales : chez l’homme, uréthrite et prostatite et chez la femme, salpingite subaiguë ou surtout chronique, volontiers latente et persistante. Si le traitement des infections basses est facile et a progressé récemment par l’introduction d’un antibiotique à demi-vie lente et à prise unique, l’Azithromycine, le traitement au stade de salpingite chronique est difficile et rendu aléatoire par la non reproductivité de la bactérie à ce stade. L’action doit donc porter sur la prévention de la contamination par dépistage et traitement systématique de l’infection des voies génitales basses chez le sujet jeune.

Physiopathologie et bactériologie
Les Chlamydiae sont des parasites intracellulaires obligatoires qui nécessitent pour leur isolement l’utilisation de cultures cellulaires. Leur développement intra-cytoplasmique s’effectue selon un cycle complexe de 48 heures. Le corps élémentaire, particule infectieuse de 200 m environ pénètre par phagocytose à l’intérieur de la cellule hôte ; quelques heures après, il se transforme en corps réticulé capable de se diviser. Au début du cycle, l’inclusion est formée par l’accumulation de corps réticulés dans la vacuole de phagocytose. Puis à un moment du développement, les corps réticulés se transforment en corps élémentaires mais l’inclusion continue à se développer. Elle entraîne l’éclatement de la cellule avec libération de corps réticulés non infectieux et de corps élémentaires qui pourront infecter de nouvelles cellules-hôtes, amorçant un nouveau cycle de développement.
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chlamydia MO chlamydia ME


Le genre Chlamydia comprend trois espèces : C. psittaci, C. pneumoniae et C. trachomatis.
C. psittaci est responsable de zoonoses et de rares infections aiguës chez des sujets en contact avec les animaux, C. pneumoniae, décrit récemment est un des responsables les plus importants des pneumopathies dites « non bactériennes ».
C. trachomatis comprend 15 sérovars, les sérovars A-C sont responsables du trachome, le serovar LGV de la Lymphogranulomatose vénérienne, les sérovars D-K qui nous intéressent sont responsables des infections génitales mais aussi d’infections péri-hépatiques, de rhumatismes et d’infections néonatales.
Epidémiologie
C. trachomatis, transmis de façon sexuelle, a comme le gonocoque un tropisme pour les cellules du col utérin. L’infection est le plus souvent latente ou donnant lieu à une cervicite modérée avec prédominance de lymphocytes. Elle se répand lors des changements de partenaire, dans les années qui suivent les premiers rapports sexuels, c’est donc chez les jeunes de moins de 25 ans qu’elle est la plus fréquente.
Des recherches systématiques faites dans les voies génitales basses par des Centres de Planification Familiale ont montré en France une fréquence de prés de 20 % chez les moins de 20 ans, 10 % de 20 à 25 ans, 5 % au delà. Ces chiffres ont évolué sur les dix dernières années avec une diminution sur les dernières années du siècle du fait de l’effet « préservatif » et une reprise depuis 2 ans.
Diagnostic
La mise en évidence de l’infection à Chlamydia se fait soit par diagnostic direct (mise enévidence de la bactérie par culture ou de ses antigènes par immunofluorescence directe ou de ses acides nucléiques par amplification génique), soit par diagnostic indirect souvent appelé sérologie Chlamydia (identification des anticorps produits par l’organisme en réponse à l’infection, par immunofluorescence indirecte).
L’amplification génique des acides nucléiques par techniques type PCR (polymerase chain reaction) ou LCR (ligase chain reaction) est le mode de diagnostic qui a actuellement supplanté toutes les autres techniques. Elle peut être appliquée à des prélèvements porteurs de peu d’antigènes de Chlamydia tel le premier jet d’urine de réalisation plus commode qu’un prélèvement endocervical ou vaginal. Sa sensibilité est supérieure à celle de la culture, voisine de 95 %, avec une spécificité de l’ordre de 99 % dans des populations à forte prévalence de l’infection.
La culture a été reléguée au second plan du fait d’une sensibilité imparfaite.
La détection des antigènes de Chlamydia en immunofluorescence directe est difficile car l’infection, intracellulaire et lente, comporte peu d’éléments antigéniques en dehors des infections aiguës récentes.
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En cas d’infection isolée des voies génitales basses (col ou urètre), la sérologie est le plus souvent négative. En cas d’infection génitale profonde, la sérologie est constamment positive en IgG, à condition d’être faite sur deux sérums pris à quelques semaines d’intervalle ; elle est fréquemment positive en IgA, exceptionnellement positive en IgM.
Signes cliniques
L’infection génitale basse est le plus souvent asymptomatique ou pauci symptomatique ; dans ce cas à l’examen au spéculum note une glaire louche, une cervicite ou des leucorrhées sales.
le haut appareil génital : L’infection atteint ensuite, sans doute après plusieurs mois ou plusieurs semaines le haut appareil génital : une endométrite est possible, rarement aiguë, parfois subaiguë et se manifestant par des métrorragies ou le plus souvent latente et découverte d’examen systématique (biopsie d’endomètre) à l’occasion du bilan d’une salpingite ou d’une infertilité.
Les salpingites aiguës quand elles sont symptomatiques se manifestent par des douleurs pelviennes (90 % des cas), des leucorrhées (60 à 80 % des cas) et une hyperthermie > 38°3 (10 % à 20 % des cas). Le toucher vaginal retrouve une douleur à la palpation de l’utérus, une douleur à la mobilisation du col et une douleur à la palpation des annexes. Ces trois signes associés sont présents 8 à 9 fois sur 10.
L’hyperleucocytose est présente une fois sur deux. La VS et/ou la CRP sont augmentées dans 75 à 80 % des cas ; leur normalité n’élimine pas le diagnostic.
La symptomatologie est volontiers discrète, limitée à la douleur pelvienne, ou trompeuse, simulant une colite, une infection urinaire, une appendicite...
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Particulière est la périhépatite ou syndrome de Fitz-Hugh et Curtis avec fièvre élevée et douleurs de l’hypocondre droit, directement évocatrice de chlamydiose. L’échographie pelvienne a de la valeur si elle montre la présence de liquide dans le péritoine ou des trompes augmentées de volume, mais elle est le plus souvent normale ce qui n’élimine nullement le diagnostic.
La découverte de la bactérie dans les voies génitales basses et la sérologie chlamydienne positive en IgG et IgA, est un élément important du diagnostic.
La clé du diagnostic dans les cas douteux est la cœlioscopie au cours de laquelle la salpingite est souvent évidente et plus sévère qu’on ne pensait d’après une symptomatologie clinique modérée ; dans certains cas, les trompes sont à peine modifiées et leur aspect cœlioscopique est normal ; le diagnostic nécessite alors des prélèvements bactériologiques et histologiques.
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cœlioscopie


Au stade de salpingite aiguë, si une M.S.T. (Chlamydiose, 50 %, Gonococcie, 5 %, Mycoplasmes, 15 %) est habituellement le starter, une surinfection par des germes opportunistes est fréquente. Même traitées et guéries, les salpingites se compliquent de stérilité tubaire dans 20 % des cas, le taux doublant à chaque récidive. La conséquence principale des chlamydioses chez la femme est en effet une stérilité tubo-ovarienne par obturation ou sténose des trompes, lésion de la muqueuse endotubaire, adhérences et état inflammatoire pelvien.
Les salpingites silencieuses sont une cause importante et difficilement chiffrable de stérilité. L’étiologie de ces salpingites silencieuses est dominée par C. trachomatis. Différentes études montrent que les stérilités tubaires ont une étiologie infectieuse dans 80 % des cas ; parmi les femmes atteintes d’une stérilité d’origine infectieuse, 30 % seulement ont un antécédent connu de salpingite, 10 % relèvent d’une cause spécifique (tuberculose, bilharziose, appendicite compliquée...), 20 % ont des antécédents d’épisodes douloureux bâtards qu’on peut rattacher à des salpingites subaiguës non diagnostiquées, et 40 % n’ont aucun antécédent particulier, il y a donc eu salpingite chronique silencieuse.
La sérologie chlamydienne est positive en IgG à un taux > ou = à 1/64 avec une fréquence significative et similaire dans les salpingites aiguës, les salpingites silencieuses et dans leur deux conséquences majeures : stérilité tubaire et grossesse extra-utérine. L’antigène chlamydien est retrouvé dans les voies génitales basses au cours des salpingites aiguës mais très rarement dans les salpingites chroniques, car le contage remonte à plusieurs mois ou années. Les cultures intra-pelviennes sont positives dans 10 à 30 % des cas dans les salpingites aiguës, plus fréquemment dans les trompes et les adhérences que dans le liquide du cul-de-sac de Douglas.
Le caractère tardif du diagnostic, la présence persistante possible de l’antigène en dépit des traitements rendent compte d’échecs des traitements pour stérilité, notamment les plasties tubaires, suivies d’un taux de grossesses significativement plus bas s’il existait une infection avec culture intra-pelvienne positive lors de l’opération.
Infection chez l’homme
La contamination masculine peut donner lieu à une uréthrite subaiguë avec léger prurit, écoulement de type séreux. On trouve également Chlamydia lors des uréthrites aiguës purulentes, mais en ce cas le rôle de l’association d’autres germes doit être discuté. L’infection est fréquemment latente. L’infection peut atteindre les voies génitales hautes et donner des orchites et des prostatites subaiguës ou chroniques. La prostatite est souvent latente et se découvre lors d’une recherche de Chlamydia dans les sécrétions prostatiques ou le sperme lors du bilan d’un couple stérile. Le rôle de Chlamydia trachomatis dans la stérilité masculine a été discuté, il semble faible. La plupart des hommes porteurs chroniques de Chlamydia ont un sperme de fertilité conservée.
Retentissement à distance de l’infection à chlamydia
Dans les deux sexes, l’infection à Chlamydia trachomatis peut donner lieu, chez certains sujets, à un déchaînement de la cascade inflammatoire avec rhumatisme, spondylarthrite ankylosante, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter comportant arthralgie et diarrhée.
L’arthrite réactionnelle évolue par poussées aiguës ou subaiguës, pauci-articulaires, asymétriques ; elle atteint de façon préférentielle les grosses articulations des membres inférieurs (genoux), mais aussi le talon (ténosynovite du tendon d’Achille) ; des sacro-iléites ont été décrites.
La radiographie est normale. La ponction synoviale ramène un liquide riche en lymphocytes, dans lequel la technique de PCR ou LCR peuvent mettre en évidence C. trachomatis.
On a décrit chez l’homme, à titre exceptionnel, des évolutions sévères avec endocardite, glomérulonéphrite, manifestations cutanées.
Le groupe tissulaire HLA-B27 est retrouvé plus fréquemment chez les sujets faisant une arthrite réactionnelle aiguë à Chlamydia, comme à différentes bactéries.
Chez le nouveau-né
Chlamydia trachomatis peut être responsable de conjonctivites purulentes et de broncho-pneumonies néonatales.
Traitement
Les chlamydioses nécessitent des antibiotiques à diffusion intracellulaire : tétracyclines de synthèse, fluoroquinolones ou macrolides.
La durée du traitement est fonction du site et de l’ancienneté de l’infection : les infections cervicales basses isolées guérissent en 8 jours dans 80 % des cas : à ce stade de contagion maximum il est indispensable de traiter les différents partenaires.
La mauvaise compliance habituelle des jeunes et des sujets à M.S.T. amène à préférer les traitements en une prise avec effet retard sur huit jours, comme l’Azithromycine (Zithromax®) qui peut être donnée à la dose de un gramme en une prise chez les deux partenaires avec autant de chances de succès (80 %) que huit jours de Tétracyclines de synthèse. Chez la femme, la possibilité d’une infection haute associée et sa gravité amènent à proposer un mois après le dépistage outre un prélèvement de contrôle, une sérologie : si elle est positive en IgG, il faut penser à une infection haute, en rechercher les signes et administrer en complément un traitement de trois semaines de Tétracyclines.
Les salpingites aiguës demandent trois à six semaines d’un traitement qui associe à l’antichlamydien au moins dix jours d’un antibiotique à large spectre, en raison des fréquentes associations avec des germes aéro-anaérobies, l’association Augmentin®-Oflocet® est depuis quelques années en France le traitement de référence.
Les salpingites chroniques, on l’a vu, peuvent persister après deux mois de traitement ; une association de plusieurs antichlamydiens nous semble indiquée : deux mois d’une Tétracycline de synthèse associée à une quinolone (Oflocet®) le premier mois et à un macrolide (Rulid®) le deuxième mois.
Dépistage
Le dépistage systématique des M.S.T. et en particulier des chlamydioses est un des éléments majeurs de la prévention de la pathologie tubaire féminine. De nombreuses études ont montré que l’infection se répand dans la population jeune dans les cinq années qui suivent les premiers rapports.
Un dépistage systématique par les Centres de Planification Familiale est l’objectif en France de la loi Calmat, du 23 Janvier 1990. L’introduction récente dans l’arsenal de dépistage des techniques de multiplication du génome permet de le faire commodément, sur premier jet d’urine ou sur auto-frottis vulvo-vaginal.
Les pays scandinaves et certaines régions des Etats-Unis qui ont utilisé ces méthodes de dépistage depuis plus de dix ans ont vu disparaître ou diminuer fortement les infections à Chlamydia de leur population. Il est souhaitable que ce dépistage, prévu par la loi mais non obligatoire, se généralise dans notre pays.

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6.1 - Introduction
6.2 - Quelles sont les principales données épidémiologiques concernant les MST ?
6.3 - Quelles sont les principales conséquences des MST ?
6.4 - Dans quelles circonstances sommes nous amenés à évoquer le diagnostic de MST ?
6.5 - Comment diagnostiquer les principales MST ?
6.6 - Points essentiels
6.5.1 - Les virus
6.5.2 - Bactéries
6.5.3 - Mycologiques
6.5.4 - Parasitaires
6.5.2.1 - Chlamydia trachomatis
6.5.2.2 - Gonocoque
6.5.2.3 - Syphilis
6.5.2.4 - Gardnerella vaginalis
6.5.2.5 - Mycoplasmes