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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 6 - MST

 

6.5 - Comment diagnostiquer les principales MST ?

6.5.1 - Les virus

6.5.1.2 - Herpès simplex (HSV)

 

En raison de sa fréquence l’herpès génital constitue la deuxième maladie sexuellement transmissible chez l’homme et la femme. Cette maladie reste un problème de santé publique en raison de sa haute contagiosité, de la fréquence de ses récurrences et de la gravité de ses manifestations chez les immunodéprimés et les nouveau-nés. Depuis le début des années 80, des agents anti-viraux efficaces ont permis de réduire la sévérité des manifestations cliniques mais à ce jour aucun médicament ne permet d’éliminer le virus de l’organisme infecté.

Virologie :
Image herpessimplex.jpg


L’Herpes simplex appartient à la famille des Herpesviridae. Cette famille comprend entre autre chez l’homme outre les virus de l’herpes type 1 (HSV-1) ou type 2 (HSV-2), les virus de la varicelles et du zona, celui du cytomégalovirus CMV) et le virus d’Epstein-Barr (EBV). Il s’agit d’un virus à ADN de 152 kb. Lors de la primo-infection le virus se multiplie au niveau de la porte d’entrée qui est soit pharyngée soit génitale. Les cellules infectées, ensuite peuvent rester quiescentes dans des gîtes dermoneurotropes et ne s’exprimer que sous l’influence de facteurs déclenchants donnant les récurrences.
Epidémiologie
L’incidence exacte de l’infection herpétique est difficile à estimer en raison de la grande variabilité des manifestations cliniques allant des formes parfaitement asymptomatiques aux formes très sévères voire létales. On constate une augmentation globale de l’infection avec une incidence croissante des formes symptomatiques et une augmentation des séroprévalences HSV1 et HSV2.
  1. Les infections génitales symptomatiques
    En France le nombre actuel d’infections herpétiques génitales symptomatiques primaires ou récurrentes est estimé à environ 600.000 par an. L’incidence des infections symptomatiques a augmenté de 200 % entre 1981 et 1994 au Royaume-Uni. Dans certains pays dont les USA et le Royaume Uni, 20 à 60 % des primo-infections génitales sont associées à HSV1. Cette proportion a augmenté au cours des années en raison des changements des habitudes sexuelles. Les infections génitales féminines à l’HSV1 sont plus précoces et plus souvent symptomatiques que les infections par HSV2. L’infection initiale par HSV1 diminue la fréquence de l’infection ultérieure par HSV2, en augmente la proportion de formes asymptomatiques et en diminue le durée des manifestations cliniques.
  2. séroprévalence HSV1 et HVS2
    Globalement 60 à 85 % de la population de plus de 60 ans est séropositive pour HSV1. L’âge, le bas niveau socio-économique, l’origine ethnique et l’intensité de l’activité sexuelle sont les principaux facteurs de risque associés à la séropositivité HSV1.
    Aux USA, la séroprévalence HSV2 a augmenté ces dernières années est se situe aux alentours de 20 %. Elle augmente avec l’âge avec une croissance plus nette entre 20 et 30 ans. Les facteurs de risque associés à la séropositivité HSV2 sont l’âge, l’ethnie caucasienne, le nombre de partenaires sexuels, la précocité du premier rapport, le bas niveau socio-économique, l’infection HIV, les antécédents de MST.
Diagnostic
Les examens de laboratoire sont utiles dans les formes atypiques ou dans certaines situations particulières qui nécessitent un traitement en urgence (femmes sur le point d’accoucher, nouveau-nés ou personnes immuno-déprimées). Dans ces situations, les examens de laboratoire doivent être suffisamment rapides, sensibles et spécifiques.
  • Le cytodiagnostic de Tzanck
    Il est fait sur des frottis cellulaires à la recherche de l’effet cytopathogène du virus (cellules confluentes, lyse cellulaire). Peu spécifique, il présente une sensibilité comprise en 30 et 80 % et donne une réponse immédiate sur des cellules fraîches. Il constitue également une des méthodes d’interprétation des cultures cellulaires.
  • Mise en évidence du virus ou de ses constituants
    1. La culture cellulaire
      Elle constitue encore l’examen de référence. Sa sensibilité diminue avec l’âge des lésions. L’effet cytopathogène peut être observées en microscopie optique au bout de 24 heures pour les souches les plus virulentes, mais pour conclure à la négativité un délai de 14 jours est nécessaire. La détection dans les cultures des antigènes ou de l’ADN viral par immunofluorescence directe (ELISA) permet de fournir une réponse au bout de 16 à 48 heures. Elle est spécifique du type viral grâce à l’utilisation d’anticorps monoclonaux anti HSV1 ou anti HSV2.
      Image effcytop.jpg  Image immuhistoch.jpg 
      Effet cytopathogène Immunohistochimie

    2. Détection directe des antigènes ou de l’ADN du virus
      • La détection d’antigènes par des méthodes immuno-enzymatiques ou d’immuno-fluorescence donne une réponse rapide en 2 à 6 heures, spécifique de type viral, mais moins sensible que la culture.
      • La détection de l’ADN viral par une sonde radioactive peut être associée à la PCR pour augmenter la sensibilité de la méthode. Le délai de la réponse varie entre 16 et 48 heures. Il existe un risque de résultat faux-positif lié à la contamination des échantillons avant l’amplification génique. Cette méthode est particulièrement indiquée pour l’analyse du liquide céphalo-rachidien en cas de suspicion d’encéphalite herpétique.
  • Sérodiagnostic
    L’intérêt du sérodiagnostic est limité aux études épidémiologiques et à certains cas particuliers comme la grossesse pour identifier les femmes à risque de transmettre le virus au fœtus (2). Pour mettre en évidence une séroconversion deux prélèvements à 15 jours d’intervalle sont nécessaires. Compte tenu de la forte prévalence des co-infections par HSV1 et HSV2, les méthodes classiques comme la neutralisation, l’hémaglutination passive, l’ELISA et l’immunofluorescence peuvent être pris en défaut en raison de leur incapacité de différencier les anticorps anti HSV1 des anticorps anti HSV2. Des techniques ELISA utilisant comme support des glycoprotéines spécifiques C1 ou G et le Western blot permettent un sérotypage discriminant entre HVS1 et HVS2 (11). Ces techniques permettent la distinction entre IgM et IgG et entre anticorps maternels et fœtaux et leur court délai de réponse (2 à 5 heures pour la méthode ELISA) est particulièrement adapté à une utilisation en obstétrique.
Lésions
  1. La primo-infection
    Les primo-infections génitales par HSV1 et par HSV2 sont de sévérité et de durée identiques. Elles peuvent être asymptomatiques et passer inaperçues. L’âge médian de la primo-infection symptomatique se situe entre 20 et 24 ans.
    Image herpespriminf.jpg 
    Primo infection herpétique


    Chez la femme, l’infection se manifeste par une éruption multivésiculaire douloureuse qui débute aux petites lèvres. Les vésicules très superficielles d’abord translucides puis purulentes s’excorient rapidement pour donner des ulcérations plus ou moins confluentes, excessivement douloureuses et recouvertes d’un enduit blanc-jaunâtre sale
    Les adénopathies satellites sont fréquentes. Elles sont d’autant plus importantes et sensibles qu’il existe une surinfection. Des signes généraux à type de fièvre (39? à 40?), de fatigue et de malaise général, accompagnent ou précèdent l’éruption de 1 à 2 jours. Les troubles fonctionnels à type de dysurie pouvant aller jusqu’à la rétention d’urine, de paresthésie, d’hypoesthésie, de ténesme rectal, sont fréquents. Un syndrome méningé associant céphalées, raideur de nuque et photophobie peut être observé. La guérison survient en deux à trois semaines par une cicatrisation complète, en général sans séquelles. Les synéchies des petites lèvres sont rares.
  2. Les récurrences génitales
    La fréquence des récurrences n’est pas corrélée à la sévérité de la primo-infection. Les poussées se répètent en général au même endroit sous une forme moins sévère et moins douloureuse que la primo-infection. Les récurrences sont annoncées par des prodromes que les patientes identifient parfaitement : prurit, brûlures, picotements localisés.
    Image recurherpes.jpg 
    Récurrence herpétique


    Un érythème parfois œdémateux et des bouquets de vésicules apparaissent en moyenne 1 à 48 heures après ces signes annonciateurs. Les symptômes généraux sont habituellement absents. Une adénopathie satellite peut être notée. Les vésicules évoluent rapidement vers des lésions croutelleuses puis disparaissent sans cicatrice en une dizaine de jours. L’excrétion virale ne dure que 4 à 6 jours. Les récurrences peuvent être beaucoup plus discrètes. Dans certains cas il s’agit d’une excrétion virale pure sans prodrome ni signe clinique.
    Image erythherpes.jpg

  3. Les formes atypiques
    Les localisations atypiques liées à la diversification des modes de contamination à la surinfection, au terrain immuno-déprimé, à l’automédication par des corticoïdes ou à la dissémination par une auto-innoculation peuvent faire discuter d’autres diagnostics et nécessiter des examens complémentaires.
    Devant un semis de petites vésicules ou de pustules peuvent se discuter un eczéma aigu, un zona ou un psoriasis pustuleux.
    Devant une érosion superficielle de l’épiderme, peuvent se discuter une syphilis, une toxidermie, un lichen érosif ou un pemphigus vulgaire. Une ulcération plus profonde doit faire évoquer une aphtose, un chancre mou, une dovanose, une maladie de Nicolas-Favre, les séquelles d’un traumatisme ou une primo-infection HIV. Cette dernière doit être recherchée devant toute ulcération génitale qui favorise sa contamination.
    Devant une lésion ulcéro-crouteuse persistante, le diagnostic de carcinome épidermoïde doit être éliminé à l’aide d’une biopsie.
  4. Les formes sévères
    1. Syndrome de Kaposi-Juliusberg. Le plus souvent, il s’agit d’une primo-infection HSV1 survenant sur le terrain d’une dermatite atopique. Les lésions apparaissent rapidement dans un contexte d’altération marquée de l’état général et de fièvre à 40?. Les vésicules évoluent rapidement vers des pustules quelquefois hémorragiques et confluentes, qui entraînent un décollement épidermique et une nécrose, source de séquelles cicatricielles inesthétiques. En l’absence de traitement il y a un risque d’extension et d’atteinte viscérale notamment d’encéphalite.
    2. L’immuno-dépression congénitale, ou acquise (SIDA, hémopathie, cancer, infection grave, traitement immuno-suppresseur) entraîne la chronicité et la dissémination des lésions de primo-infection et favorise les récurrences. Les érosions cutanéo-muqueuses sont généralement profondes et douloureuses avec des bordures parsemées de vésicules et une surface croûteuse noirâtre qui masque une surinfection bactérienne ou fongique fréquente. L’atteinte vulvaire, vaginale et cervicale et l’extension cutanée vers les cuisses sont fréquentes. Une anorectite excessivement douloureuse peut survenir par continuité. D’autres manifestations viscérales : pneumopathie aiguë diffuse interstitielle, colite, hépatite subaiguë, peuvent être associées.
Traitement
Il est basé sur les antiviraux par voie général (per os ou parentérale) surtout lors des primo-infections. L’aciclovir (Zovirax®) et la valaciclovir (Zelitrex®) sont les deux molécules disponibles.
Aciclovir 400 mg x 3 /j ou 200 mg x 5 /j per os pendant 7 à 10 % jours pour les primo-infection ou Valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 10 jours.
Pour les récurrences valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 5 j ou aciclovir 400 mg x 3 /j.
Pour la prévention des récurrences valaciclovir 500 mg x 1 /j pendant 6 mois.
Herpès et grossesse : Voir chapitre infections et grossesse.

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6.1 - Introduction
6.2 - Quelles sont les principales données épidémiologiques concernant les MST ?
6.3 - Quelles sont les principales conséquences des MST ?
6.4 - Dans quelles circonstances sommes nous amenés à évoquer le diagnostic de MST ?
6.5 - Comment diagnostiquer les principales MST ?
6.6 - Points essentiels
6.5.1 - Les virus
6.5.2 - Bactéries
6.5.3 - Mycologiques
6.5.4 - Parasitaires
6.5.1.1 - Papillomavirus Humain (HPV)
6.5.1.2 - Herpès simplex (HSV)
6.5.1.3 - Cytomégalovirus (CMV)
6.5.1.4 - Virus de l’immunodéficience humaine (HIV)
6.5.1.5 - Hépatites