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Objectifs :- Devant des ulcérations génitales, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
5.1 Introduction
C’est la perte d’intégrité des muqueuses (ou de la peau génitale) laissant à découvert le derme et s’accompagnant presque toujours d’adénopathies satellites. Elles doivent essentiellement faire discuter trois diagnostic : l’herpès, la syphilis, le cancer. 5.2 CAT devant une ulcération génitale
5.2.1 L’interrogatoire
- Evaluer le comportement sexuel du patient,
- Préciser le mode de survenue, les circonstances déclenchantes, la notion de récidive, l’existence d’une automédication générale ou locale,
- Déterminer le délai séparant la date du rapport et les premiers symptômes,
- Evaluer l’état général du patient,
- Antécédents (MST, terrain).
5.2.2 L’examen physique
- Définir les caractéristiques de l’ulcération génitale,
- Rechercher des adénopathies satellites ou générales,
- Faire un examen génital complet, anal et buccal.
5.2.3 Les examens complémentaires
Ils doivent être guidés par le contexte clinique, l’interrogatoire et l’examen clinique soigneux. De façon systématique on réalisera : - Un examen direct au microscope à fond noir,
- Une culture cellulaire pour recherche d’herpes,
- Une sérologie HIV, TPHA et VDRL qui seront refaites à 3 mois,
- Puis des examens complémentaires orientés.
5.3 Quelles sont les étiologies des ulcérations génitales ?
5.3.1 Infectieuses
Plus de la moitié des ulcérations sont d’origine infectieuse. - L’herpès génital est la cause la plus fréquente dans nos pays industrialisés.
Ulcérations superficielles souvent multiples, parfois groupées en bouquet, parfois précédées de vésicules à base inflammatoire ou œdématiée, non indurées.
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| herpes vésiculaire péri anal |
ulcération herpétique vulvaire |
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- La syphilis
Ulcération unique, superficielle, non douloureuse, de 5 à 15 mm de diamètre, à fond propre, à limite nette et à base indurée. Adénopathie inguinale satellite.
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| chancre syphilitique |
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- Zona et varicelle vulvaires
Même aspect que l’herpès, mais survenant dans un contexte différent.
Les lésions vésiculaire suivent les trajets nerveuses de façon caractéristiques. - Une érosion candidosique (candida albicans) associée à une vulvovaginite
- Vulvovaginite intense, leucorrhées blanches, épaisses, adhérentes,
- Brûlures intenses.
- Dans le contexte de séjour en zones tropicales :
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| lymphogranulomatose |
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- Le chancre mou (haemophilus ducreyi), avec une ulcération unique ou multiple, douloureuse, étendue, creusante, sale, surinfectée,
- La lymphogrannulomatose vénérienne (Chlamydia trachomatis de sérotype L1, L2 ou L3) ou maladie de Nicolas et Favre,
- Le granulome inguinal (calymmatobacterium granulomatis) ou Donovanose,
- Le chancre scabieux.
5.3.2 Dermatologique
- L’eczéma vulvaire
- Les maladies bulleuses
- L’aphtose :
Elle se manifeste par des poussées douloureuses à rythme capricieux. Les aphtes se présentent comme des ulcérations ovalaires de 2 à 10 mm de diamètre, caractérisées par un fondjaunâtre, des bords taillés à pic et cernés d’un liseré rouge vif. Ces ulcérations peuvent apparaître simultanément au niveau buccal (aphtose bipolaire) ; penser dans ces cas d’aphtose bipolaire à la maladie de Behcet (+ iritis à hypopion).
5.3.2.1 Les cancers invasifs
Ils représentent 3 à 5 % des cancers génitaux et surviennent 10 ans après la ménopause. Dans plus de 50 %, ils se développent sur des états de dystrophie vulvaire préexistants, dont le prurit reste le symptôme révélateur. La forme ulcérée d’emblée est à base indurée à limite externe irrégulière, survenant le plus souvent sur une zone de leucoplasie, dans un contexte clinique de chronicité et doit toujours entraîner un examen histologique. 5.4 Points essentiels
- Toute ulcération génitale doit faire évoquer une cause infectieuse et réaliser un bilan de M.S.T. complet,
- De façon systématique, on réalisera un examen direct au microscope à fond noir, une culture cellulaire pour recherche d’herpes, une sérologie HIV, TPHA et VDRL qui seront refaites à 3 mois,
- Les ulcérations herpétiques et de la varicelle sont assez proches sur le plan clinique avec des vésicules en bouquet sur un fond inflammatoire,
- L’ulcération syphilitique est très spécifique : unique, superficielle, non douloureuse, de 5 à 15 mm de diamètre, à fond propre, à limite nette et à base indurée avec une adénopathie inguinale satellite,
- Les ulcérations génitales jouent un rôle important dans la transmission et dans l’acquisition de l’infection par le V.I.H.
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