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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 4 - Salpingites

 

 

Objectifs :

  • Diagnostiquer une infection génitale de la femme.
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.

4.1 Introduction

La salpingite correspond à une infection tubaire secondaire à l’ascension de germes du vagin à travers le col vers l’endomètre puis les trompes et souvent vers les structures voisines. La particularité des tableaux cliniques actuels de salpingite est le caractère pauci-symptomatique ; beaucoup de formes sont silencieuses de telle sorte que l’évolution se fera progressivement vers des séquelles tubaires sources de stérilité. Chaque année, 15.000 cas de stérilité tubaires sont diagnostiqués en France. 55 % des patientes atteintes de salpingite ont moins de 25 ans. Ceci constitue réellement un problème de santé publique qui justifie une information orientée essentiellement vers les jeunes.

4.2 Dans quelles circonstances surviennent les salpingites aigues ? Quels sont les principaux germes responsables ?

Il s’agit d’une infection liée à l’ascension de germes dans l’endomètre puis les trompes à la suite d’une maladie sexuellement transmise ou d’une manœuvre endo-utérine (hystérographie, hsytéroscopie, curetage, IVG, DA, RU, DIU). Elle est rarement liée à une infection de voisinage (appendicite, sigmoidite).

La glaire cervicale joue normalement un rôle protecteur et s’oppose à l’ascension des germes mais la flore vaginale peut devenir pathogène en raison d’un déséquilibre hormonal, d’une immunodépression, en post-partum ou post-abortum. Un geste endo-utérin ou une MST peut favoriser la diffusion des germes.

Les principaux germes peuvent être répartis en plusieurs catégories :

Ceux responsables des MST
  • Chlamydiae trachomatis (60 %) : c’est une bactérie à reproduction intracellulaire. La symptomatologie est le plus souvent modérée. Sa mise en évidence est parfois difficile ; La PCR et la LCR permettent d’identifier plus facilement ces germes,
  • Neisserai gonorrheae était l’agent infectieux des infections uro-génitales ; actuellement, il représente 5-10 % des causes de salpingites. La symptomatologie est au contraire très bruyante.
Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum
  • 5 à 20 %, dont la pathogénicité est discutée.
Les germes pathogènes opportunistes
  • streptocoques, staphylocoques, entérocoques, entérobactéries (E. coli +++, Klebsiella, anaérobies (Bactéroides fragilis),
  • Et plus rarement, des agents responsables d’infections spécifiques survenant dans des populations particulières : Tuberculose, bilharziose.

4.3 Une jeune femme consulte en urgences pour des douleurs pelviennes. Quels éléments pourront vous orienter vers le diagnostic de salpingite ? Quelle stratégie diagnostique proposez-vous ?

4.3.1 Terrain

  • Recherche de facteurs de risque : femme jeune, notion de partenaires multiples, antécédents de MST ou de salpingite, urétrite chez le partenaire, notion de gestes endo-utérins.

4.3.2 Symptomatologie

  • Douleurs hypogatriques récente uni ou bilatérales, parfois intenses, irradiant vers les lombes, les cuisses, les organes génitaux externes,
  • Syndrome infectieux : fièvre souvent élevée +/- frissons ; le plus souvent l’état général est conservé.,
  • Leucorrhées abondantes et jaunâtres (parfois purulentes),
  • Parfois métrorragies,
  • Signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles,
  • Signes d’irritation péritonéale discrets : nausées, ballonnement, constipation.

A l’interrogatoire, on demande la date des dernières règles, les antécédents médicaux et chirurgicaux (appendicectomie), les antécédents gynécologiques et obstétricaux (parité).

4.3.3 Examen clinique

4.3.3.1 Examen de l’abdomen

Sensibilité, douleur, parfois défense douloureuse limitée à l’hypogastre.

Pas de contracture.

Parfois une douleur de l’hypochondre droit (dans le cadre d’une périhépatite Ôsyndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

Il n’existe pas de douleurs à la palpation des fosses lombaires ; le signe de Mac Burney est négatif.

4.3.3.2 Examen gynécologique

  • Inspection :
    • Inflammation vulvo vaginale, du méat urétral et glandes vulvaires (Skène et Bartholin),
    • Écoulement purulent et/ou sanglant.
  • Spéculum :
    • Leucorrhée => prélèvement vaginal à visée bactériologique, au niveau des culs de sacs vaginaux, du col et de l’endocol, en respectant les règles de prélèvement et de transport pour certains germes (chlamydia, anaérobies),
    • Glaire cervicale louche,
    • Col : inflammatoire. (F.C.V. à vérifier mais après l’épisode infectieux.
  • Au TV, on retrouve : (utérus peu douloureux)
    • Douleur vive des culs de sac vaginaux latéraux, exacerbée par la mobilisation utérine,
    • Parfois empâtement douloureux des culs de sac, ou masse annexielle.
  • L’examen général est complété dans ce cas :
    • En particulier pour le gonocoque : examiner et faire des prélèvements bactériologiques : Anus, membres (arthrite), bouche, amygdales,
    • Rechercher une douleur de l’hypochondre droit (syndrome de Fitz Hugh Curtis).

4.3.4 Dans un premier temps, on pratique

  • Examens biologiques :
    • NFS pour rechercher un hyperleucocytose,
    • La vitesse de sédimentation et la C Réactive protéine (CRP) seront analysées systématiquement mais ne sont augmentée qu’inconstamment au début de l’infection. (VS > 15 mm 2/3),
    • β HCG pour éliminer une GEU,
    • Un bilan préopératoire sera réalisé en vue d’une éventuelle cœlioscopie.
  • Examens bactériologiques :
    • Prélèvements au niveau des culs de sac vaginaux, de l’endocol, de l’endomètre, du méat urétral et des orifices des canaux excréteurs des glandes de Skène +/- mise en culture du D.I.U., +/- anus, +/- cavité buccale,
    • Au cours de la cœlioscopie des prélèvements seront effectués au niveau du péritoine pelvien, des pavillons tubaires, du cul de sac de Douglas,
    • En post partum prélèvements de lochies,
    • Des hémocultures seront pratiquées si la température est > 38?5C, mais qui seront rarement positives,
    • Prélèvement du premier jet d’urines (L.C.R.),
    • ECBU.
      => recherche de germes extra cellulaires :
    • Gonocoque −> milieu de transport, transport rapide.
      => recherche de germes intracellulaires : recueil de cellules par brossage et milieu de transport adapté :
    • Chlamydiae surtout par LCR et PCR et ImmunoFluorescence directe avec mise en culture cellulaire,
    • Mycoplasme.

    Malgré les différents prélèvements, le germe sera difficilement identifié.
  • Sérologies : Les sérologies seront pratiquées afin d’orienter le diagnostic (et dans un but épidémiologique) : Syphilis (TPHA, VDRL), Chlamydiae trachomatis (intérêt seulement si > 1/64), mycoplasme, HIV1 et 2 en prévenant la patiente, hépatite B et C.
  • N.B. : En cas d’infection isolée à Chlamydia trachomatis des voies génitales basses (col ou urètre), la sérologie est le plus souvent négative. En cas d’infection génitale profonde, la sérologie est constamment positive en IgG, à condition d’être faite sur deux sérums pris à quelques semaines d’intervalle ; elle est fréquemment positive en IgA, exceptionnellement positive en IgM.
  • Bilan chez le(s) partenaires :
    ECBU, prélèvement urétral à visée bactériologique, sérologies.
  • Échographie
    Pratiquée au mieux par voie endovaginale, elle recherchera une abcédation : pyosalpynx, abcès ovarien, abcès du Douglas. En l’absence de collection, l’échographie sera le plus souvent normale.

4.3.5 La Cœlioscopie

C’est l’examen de choix pour affirmer le diagnostic et éliminer les diagnostic différentiels. Systématique pour certains, son indication doit être large chez la nulligeste, chez une patiente ayant un désir de grossesse ou en cas de doute diagnostique.

Elle permet de confirmer le diagnostic, de réaliser un bilan pronostic (bilan lésionnel) et de pratiquer des gestes à visée thérapeutique (lavage péritonéal, drainage d’un pyosalpinx) et de réaliser des prélèvements bactériologiques +++.

Certains proposent devant un tableau clinique et biologique évocateur de salpingite, de traiter d’emblée par antibiotiques et de ne pratiquer la cœlioscopie qu’à distance (2 mois plus tard) afin de faire un bilan lésionnel et de traiter à froid d’éventuelles séquelles.

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4.1 - Introduction
4.2 - Circonstances de survenue et germes responsables
4.3 - Diagnostic de salpingite devant des douleurs pelviennes
4.4 - Quels sont les aspects de salpingite observés au cours de la cœlioscopie ?
4.5 - Diagnostics différentiels en cas dâ???ébriles chez une femme jeune
4.6 - D’autres tableaux cliniques peuvent exister : lesquels ?
4.7 - Quelle stratégie thérapeutique envisagez-vous ?
4.8 - Quels sont les éléments de surveillance ?
4.9 - Quelles sont les principales complications ?
4.10 - Points essentiels
4.3.1 - Terrain
4.3.2 - Symptomatologie
4.3.3 - Examen clinique
4.3.4 - Dans un premier temps, on pratique
4.3.5 - La Cœlioscopie
4.3.3.1 - Examen de l’abdomen
4.3.3.2 - Examen gynécologique