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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 4 - Salpingites

 

 

4.4 Quels sont les aspects de salpingite observés au cours de la cœlioscopie ?

Aspect des trompes :

  • inflammatoires : rouges, épaisses, œdématiées,
  • exsudat séropurulent sortant du pavillon,
  • exsudat fibrineux et fausses membranes (trompes, péritoine, ovaire).
  • Liquide purulent dans le Douglas,
  • Adhérences pelviennes péritubo~variennes (pas de traitement immédiat), évocateur du Chlamydiae +++.

Parfois :

  • Pyosalpinx dont on pourra envisager le drainage,
  • Gros ovaires inflammatoires ou abcédés.
  • Péri hépatite avec adhérences hépato pariétales antérieures en cordes de violon syndrome de Fitz Hugh Curtis,
  • Pelvipéritonite avec péritoine inflammatoire.

N.B. : Une hystérosalpingographie, une hystéroscopie, autres gestes endo utérins seront formellement contre indiqués dès que le diagnostic de salpingite est suspecté.

4.5 Quels sont les principaux diagnostics différentiels évoqués dans ce tableau d’algies pelviennes fébriles survenant chez une femme jeune ?

  • Appendicite aiguë pelvienne : parfois la proximité de l’utérus explique une douleur à la mobilisation utérine ; la cœlioscopie redresse le diagnostic,
  • Infection urinaire basse : examen des fosses lombaire, ECBU,
  • Grossesse extra utérine : doser systématiquement les BhCG plasmatiques,
  • Autres algies pelviennes : torsion d’annexe, endométriose, pathologie ovarienne, algie péri ovulatoire et péri menstruelle. (contexte clinique +/- cœlioscopie),
  • Pathologie hépato biliaire ou gastrite évoquée en cas de péri hépatite,
  • Sigmoïdite diverticulaire.

4.6 D’autres tableaux cliniques peuvent exister : lesquels ?

  1. Un tableau très atypique est fréquent actuellement.
    La symptomatologie est réduite à de vagues douleurs pelviennes non spécifiques (Chlamydia trachomatis), des métrorragies ou une douleur unilatérale.
    Le diagnostic est évoqué du fait du contexte et de prélèvements positifs (PCR et/ou LCR).
    Il sera confirmé sur les constations cœlioscopiques
  2. Périhépatite aiguë (inflammation de la capsule de Glisson) Syndrome FITZ-HUGHT- CURTIS
    • Évoquer le Chamydiae 80 %, Gonocoque 20 %,
    • Douleurs de l’hypochondre droit à type de cholécystite parfois chroniques,
    • Biologie : VS accélérée, hyperleucocytose + augmentation des transaminases,
    • L’échographie hépato-biliaire normale permet d’éliminer une cholécystite,
    • La cœlioscopie permettra de faire le diagnostic.
  3. Très rarement, syndrome de Fiessenger Leroy Reiters comportant des arthalgies.

4.7 Quelle stratégie thérapeutique envisagez-vous ?

Le traitement médical doit être initié en urgence et débuté en hospitalisation.

Il comporte

Une bi-antibiothérapie bactéricide et synergique à bonne diffusion intracellulaire :

administrée par voie intraveineuse (dès que les prélèvements bactériologiques ont été réalisés), puis adaptée secondairement à l’antibiogramme. Il sera prolongé par voie intraveineuse 48 heures après l’apyrexie puis sera relayé par un traitement per os.

  • En première intention, une des trois associations :
    • Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin*) (en l’absence d’allergie) : 4 g/24 h + cycline : 100 mg/12 h,
    • Fluoro quinolones : ofloxacine (Oflocet*) ou pefloxacine (Peflacine*), en cas d’allergie aux β lactamines,
    • Augmentin* + Aminoside + Métronidazole.
  • Adaptation du traitement :
    • Chlamydia, mycoplasmes ou si germe non retrouvé => Augmentin* pendant 15 j + Cycline : 3 à 6 semaines,
    • Gonocoque : Amoxicilline 3 g/j pendant 15 j (ou Rocéphine* 2 g/j),
    • Anaérobies : Métronidazole.
  • Mesures associées :
    • N.P.O. : ablation du D.I.U.,
    • Repos strict au lit (−> héparines de bas poids moléculaires ?),
    • Antalgique et antispasmodique, glace sur le ventre.
    • Contraception orale pour mise au repos des ovaires, éviterait les abcès ovariens : œstroprogestatif normo dosé : STEDIRIL 1 cp/j.
    • Arrêt de travail 1 mois après la sortie,
    • Arrêt des rapports sexuels,
    • Traitement du partenaire après prélèvement urétral et ECBU,
    • Administration d’anti-inflammatoires dans le but de diminuer l’inflammation péritonéale et la formation d’adhérences est de plus en plus discutée : après 48 H d’antibiothérapie efficace, ou corticoïdes.

    Remarque : Traitement préventif +++
    Information sur les MST, sur l’intérêt des préservatifs.
    Dépistage et traitement précoces des infections génitales basses.
    Respect des contre indications du stérilet et des règles de pose.
    Dépistage et traitement des partenaires.
    Déclaration obligatoire si gonocoque.

4.8 Quels sont les éléments de surveillance ?

Surveillance

Elle sera avant tout clinique :

  • température
  • et douleurs pelviennes.

Sous le traitement, les douleurs doivent disparaître en 2-3 jours de même que la défervescence thermique (sinon suspecter un abcès).

La surveillance paraclinique comportera :

  • une NFS et une VS (ou un CRP) qui seront renouvelées deux fois par semaine jusqu’à disparition de l’hyperleucocytose et normalisation de la VS.
  • Un contrôle bactériologique de contrôle

Une cœlioscopie de contrôle à 3 mois pourra être indiquée en cas de désir de grossesse chez une nullipare ou de persistance des douleurs ou du syndrome inflammatoire, ou pour libérer des adhérences après une forme sévère de salpingite (pelvipéritonite, collection abcédée). Le meilleur critère clinique de guérison est la grossesse intra utérine évolutive.

4.9 Quelles sont les principales complications ?

Non traitée ou insuffisamment, la salpingite aigue peut évoluer vers des formes graves péritonéales et les formes sub-aiguës pouvant évoluer à bas bruit vers des séquelles tubaires.

Les complications aiguës :

  • Tableau d’abdomen chirurgical avec syndrome infectieux sévère par pelvipéritonite, pyosalpinx, abcès de contact, fistule…,
  • Le traitement est chirurgical préférentiellement par voie cœlioscopique,
  • En cas d’abcès du Douglas collecté, isolé, on pourra envisager un drainage par colpotomie postérieure (incision du cul de sac vaginal postérieure).

Les complications à moyen et long terme :

Il peut exister :

  • Inflammation résiduelle avec adhérences dans 25 à 100 % des cas en fonction du tableau initial,
  • Les lésions tubaires possibles sont :
    • Lésions de la muqueuse tubaire,
    • Adhérences péritubo-ovariennes,
    • Phimosis tubaire,
    • Obstruction tubaire avec hydrosalpynx.
  • Il peut exister une dystrophie kystique ovarienne liée à des adhérences péritubo-ovariennes,
  • Le risque de grossesse extra utérine est multiplié par 10.Les manifestations cliniques persistantes peuvent être des algies pelviennes chroniques (20 à 40 % des cas), une dyspareunie profonde, une irrégularité menstruelle.
  • Des récidives infectieuses peuvent survenir dans 20 % des cas.

4.10 Points essentiels

  • Les formes subaiguës sont les plus fréquentes et posent des difficultés diagnostiques,
  • Les deux étiologies principales sont : les MST et les gestes endo-utérins,
  • Le chlamydiae trachomatis est le principal germe en cause,
  • Le diagnostic de certitude est cœlioscopie,
  • La traitement antibiotique comporte l’association d’au moins deux antibiotiques,
  • Les complications principales sont les séquelles tubaires.

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4.1 - Introduction
4.2 - Circonstances de survenue et germes responsables
4.3 - Diagnostic de salpingite devant des douleurs pelviennes
4.4 - Quels sont les aspects de salpingite observés au cours de la cœlioscopie ?
4.5 - Diagnostics différentiels en cas dâ???ébriles chez une femme jeune
4.6 - D’autres tableaux cliniques peuvent exister : lesquels ?
4.7 - Quelle stratégie thérapeutique envisagez-vous ?
4.8 - Quels sont les éléments de surveillance ?
4.9 - Quelles sont les principales complications ?
4.10 - Points essentiels