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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 3 - Leucorrhées

 

 

Objectifs :

  • Diagnostiquer une infection génitale de la femme.
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.

3.1 Introduction

Pertes non sanglantes provenant de l’appareil génital féminin, les leucorrhées sont un motif fréquent de consultation en gynécologie et doivent toujours poser le problème d’une MST sous jacente. Il est parfois difficile pour le clinicien de faire la part des choses entre des leucorrhées physiologiques mais mal vécues par la patiente et des leucorrhées pathologiques passées au second plan dont il faudra chercher et traiter la cause.

3.2 Rappel

Les leucorrhées physiologiques proviennent

  1. De la desquamation vaginale, responsable de leucorrhée laiteuse, peu abondante, opalescente, augmentant en période prémenstruelle,
  2. De la glaire cervicale secrétée par les cellules cylindriques de l’endocol qui augmente du 8ème au 15ème jours du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougère. Chez les patientes porteuses d’un ectropion les secrétions cervicales sont majorées par contact des cellules cylindriques avec l’acidité vaginale.

Ces secrétions physiologiques n’engendrent aucune irritation, ne sentent pas mauvais et ne contiennent pas de polynucléaires. Toutefois leur abondance peut parfois être source de gène pour la patiente et justifier la prise en charge thérapeutique de l’ectropion retrouvé et présumé responsable.

Ecosystème vaginal :

Le vagin est un écosystème dynamique où chaque femme possède 8 à 10 germes en équilibre. La flore dominante est le bacille de Döderlein : lactobacille tapissant la muqueuse vaginale. Il transforme le glycogène abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales grâce à l’imprégnation œstrogénique en acide lactique. Cet acide lactique explique le pH acide du vagin qui est un facteur protecteur de la pullulation microbienne. Cette flore vaginale évolue selon :

  • L’âge : moins de Döderlein avant la puberté et après la ménopause non traitée,
  • Le cycle : les aérobies diminuent avant et après les règles,
  • La contraception : en cas de stérilet on constate une augmentation des anaérobies et du bactéroïdes.

Cette flore aéro-anaérobie équilibrée s’oppose à l’adhérence et à la colonisation des germes pathogènes dans le vagin.

3.3 Conduite de l’examen d’une femme consultant pour des leucorrhées anormales

3.3.1 Interrogatoire

  • Caractéristiques de l’écoulement :
    • Couleur, abondance, odeur (une mauvaise odeur oriente vers un Gardnerella),
    • Importance du caractère récent, nouveau de ces caractéristiques.
  • Les signes fonctionnels d’accompagnement
    • Le prurit oriente vers une mycose, la brûlure vers un trichomonas,
    • Les métrorragies (endométrite, néoplasies) ou les douleurs pelviennes (annexite).
  • Les circonstances de survenue
    • Post coïtale (MST, néoplasie cervicale),
    • Après un traitement antibiotique (mycose),
    • Lors d’une grossesse (physiologique, mycose),
    • Port d’un stérilet (endométrite, salpingite),
    • Terrain favorisant (diabète, corticothérapie, immunodépression),
    • Notion de MST.
  • Signes éventuels chez le partenaire (rougeur, brûlure, écoulement, irratation)

3.3.2 Examen clinique

Il n’a de valeur que si la patiente n’a pas fait une toilette préalable.

L’inspection de la région vulvaire, vestibulaire et parinéale recherchera des rougeurs, des lésions de grattages,des vésicules ou des ulcérations.

L’examen au spéculum permettra d’analyser l’écoulement (aspect, abondance, couleur), d’apprécier l’aspect de la glaire cervicale (limpide, louche), d’évaluer l’état de l’épithélium vaginal et cervical et à réaliser des prélèvements à des fins d’examen direct au microscope (et test à la potasse) et pour analyses en laboratoire. Le frottis de dépistage n’est pas optimal dans des conditions d’infection.

Examen direct au microscope

C’est un examen facile à réaliser et qui est très informatif, pour celui qui en a l’habitude.

Le prélevement est étalé sur une lame avec une goutte de sérum physiologique. On peut ainsi visualiser un trichonomas, des fragments mycéliens ou des leucocytes.

Le test à la potasse (Sniff test)

Il consiste à ajouter sur le prélèvement étalé sur lame une goutte de potasse à 10 %. Cette potasse permet de lyser les corps cellulaires et ainsi de mieux voir les éléments mycosiques et surtout dégage une odeur de poisson pourri très évocatrice de la présence conjuguée d’anaérobies et de gardnerella vaginalis.

Le toucher vaginal recherchera une douleur à la palpitation ou à la mobilisation de l’utérus et des annexes, l’existence d’un empâtement.

Au total, Les données de l’examen clinique et de l’examen direct au microscope (quand il peut être fait) suffisent dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic étiologique et ainsi permettre l’instauration d’un traitement.

3.4 Quelles sont les indications des prélèvements ?

Ils ne sont pas indispensables mais parfois nécessaires :

  • Si les signes cliniques ne sont pas typiques,
  • Si l’examen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifié,
  • S’il existe des signes d’infection génitale haute,
  • En cas d’urèthrite chez le partenaire,
  • En cas d’échec d’un premier traitement médical ou de récidives des symptômes,
  • Si la leucorrhée a déjà motivé de nombreuses consultations.

Quoi prescrire ?

  • Bactériologie standard,
  • Recherche de mycoplasme et de chlamydia,
  • Recherche de gonocoque,
  • Mycogramme,
  • Le suivi post thérapeutique ne nécessite pas de contrôle systématique par prélèvement sauf en cas de persistance des signes.

Autres examens :

Il s’agit d’examens spécifiques en fonction des orientations diagnostiques :

  • NFS, CRP, sérologie chlamydia en cas de suspicion d’infection génitale haute,
  • HIV, hépatite B et C, TPHA, VDRL si suspicion de MST associées.

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3.1 - Introduction
3.2 - Rappel
3.3 - CAT en cas de leucorrhées anormales
3.4 - Indications des prélèvements
3.5 - Leucorrhées pathologiques : causes et thérapeutique
3.6 - Points essentiels
3.3.1 - Interrogatoire
3.3.2 - Examen clinique