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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 3 - Leucorrhées

 

 

3.5 Quelles sont les causes des leucorrhées pathologiques ? Choix thérapeutiques ?

Tout ce qui pourra perturber cette équilibre favorisera le développement d’une flore pathogène, tout ce qui modifiera l’activité secrétrice des cellules cervicales pourra être responsable de leucorrhées pathologiques et enfin toutes pertes provenant du haut appareil génital (endomètre, trompe, ovaire et pelvis) se caractérisera par des leucorrhées pathologiques.

Les causes sont :

  • Infectieuses basses,
  • Néoplasiques cervico-vaginales,
  • Atteinte du haut appareil génital :
    • Endométrite, salpingite,
    • Néoplasie endomètre, tubaire.

    Plus rarement l’expression d’un Abcès du douglas, d’une sigmoïdite perforée ou d’une pelvi-péritonite.

3.5.1 Causes infectieuses

  1. Trichomonas
    La vaginite à trichomonas est de contamination essentiellement vénérienne, elle est un bon marqueur de MST et ainsi justifie la recherche systématique d’autres germes. Les leucorrhées sont verdâtres, mousseuses, spumeuses, abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais). Au spéculum le vagin est rouge, le col framboisé. Le prurit est variable en intensité, il existe souvent des brûlures au moment des rapports ou des mictions.
    L’examen direct au microscope optique permet de mettre en évidence le parasite. Il n’y a pas d’intérêt à réaliser une culture.
    Le traitement concerne les deux partenaires :
    Soit un traitement unique de 2 g de Metronidazole (Flagyl®)
    Soit un traitement de 10 jours de 500mg en deux prise quotidienne de Metronidazole
    Soit un traitement local prolongé pendant 15j, Metronidazole (Flagyl®) ovule
    Il pourra être renouvelé 1 mois plus tard.
  2. Mycose
    Le symptôme essentiel est le prurit. Intense parfois intolérable le prurit entraîne souvent des dysuries voir une pollakiurie. Au spéculum les leucorrhées sont blanches, caillebottées (comme du yaourt), grumeleuses, tapissant les parois du vagin. La vulve est sèche, œdématiée avec fréquentes lésions de grattage, le vagin est rouge faisant ressortir le blanc des leucorrhées. L’examen au microscope montre des filaments mycéliens. Le Candida albicans est le germe le plus souvent retrouvé.
    La prescription comprend un traitement spécifique anti mycosique, tel Econazole (Gynopevaryl LP®), Fenticonazole (Lomexin®), Miconazole (Gynodaktarin®), Butoconazole (Gynomyk®) ou Isoconazole (Fazol®), en ovule gynécologique et crème. Le traitement monodose favorise l’observance et ainsi diminue les rechutes. Le traitement de confort utilise des solutions apaisantes comme Gyn-hydralin®, Saforelle® ou Opalgine®. Un traitement favorisant la remise en place d’une flore saprophyte locale peut aider la guérison et éviter les récidives : géliofil. De même les règles d’hygiène locale, associant l’usage de savon peu agressif pour la toilette « intime », l’usage de sous vêtements en coton peu serrés, permet de prévenir les récidives. Le traitement du partenaire se fait par pommade anti mycosique locale, 10 j.
    En cas de récidive :
    Il faut rechercher des facteurs favorisants comme une antibiothérapie, un diabète ou une grossesse.
    Eliminer une autre cause infectieuse (herpes).
    Réaliser un mycogramme pour éliminer une résistance aux traitement.
    Envisager un traitement de longue durée per os ([Miconazole] Daktarin® 8 cp/j pendant 8j ou [Amphotericine B] Fungyzone® 6 gel/j pendant 20j).
  3. Gardnerella vaginalis
    Gardnerella vaginalis est responsable d’une vaginite fréquente dont l’élément caractéristique est la mauvaise odeur (poisson pourri). Ce germe est pour certains un hôte normal de la flore vaginale car isolé chez près de 10 % des patientes. Pour être pathogène il doit être associé avec différents germes anaérobies. En fait c’est la décarboxylation par les germes anaérobies des acides aminés élaborées par le gardnerella qui est responsable de cette odeur caractéristique. A l’état de sels non volatils in vivo ces amines peuvent être libérées lors de l’alcalinisation du vagin, en particulier suite à un rapport ou en fin de règles. Les leucorrhées sont grisâtres, fluides, peu abondantes, adhérentes à la paroi vaginale. L’examen au spéculum note peu d’irritation locale.
    Le germe est mis en évidence par culture mais son association avec des anaérobies est facilement reconnu par le test à la potasse (SNIFF test) qui révèle, par application d’une goutte de potasse à un prélèvement sur lame, l’odeur caractéristique de poisson pourri.
    Le traitement est justifié du fait de l’inconfort. Soit un traitement monodose par Metronidazole (Flagyl®) 2g, soit un traitement associant Amoxicilline (Clamoxyl®) 2g/j pendant 7 j et Metronidazole (Flagyl®) ovule pendant 7j. Le traitement du partenaire est discuté, les récidives font proposer un traitement complémentaire pour améliorer la flore vaginale (géliofil®).
  4. Gonocoque
    Hautement pathogène il est responsable d’infection génitale hautes (endométrite, salpingite).
    Les leucorrhées sont jaunes ou verdâtres, purulentes avec parfois des signes d’urèthrite ou de skénite. L’examen au spéculum trouve une cervicite avec glaire purulente, les parois vaginales sont rouges, saignant au contact.
    La notion d’urèthrite chez le partenaire ou d’écoulement méatique doit faire penser au diagnostic.
    Actuellement, les techniques d’amplification génique sur prélèvement d’endocol ou prélèvement uréthral permettent de faire le diagnostic d’infection à Gonocoque avec une sensibilité voisine de 95 % et une spécificité de 99 %. L’examen direct permet de trouver le diplocoque gram négatif mais le prélèvement doit être fait idéalement au laboratoire car la bactérie est fragile (germe de couloir). La culture sur milieu spécifique, malgré sa faible sensibilité (60 %), reste utile si l’on a besoin d’un antibiogramme.
    Le traitement concerne tous les partenaires, symptomatiques ou non.(cf QCM MST).
  5. Mycoplasme, chlamydia
    Ils ne sont pas habituellement associés à des leucorrhées mais il faut les rechercher lorsqu’une MST est suspectée. En particulier en cas de glaire louche, de cervicite chez une femme jeune, la hantise d’une infection à chlamydia et de ces conséquences sur le haut appareil génital impose leur recherche systématique.
    Les leucorrhées retrouvées sont banales, jaunâtres, parfois accompagnées d’une urèthrite ou une endocervicite. Avec Mycoplasme on peut avoir des brûlures post coïtales.
    Le diagnostic d’infection à Mycoplasme se fait par culture sur bouillon de croissance A3 et titrage du germe en UFC/ml (Unités Formant des Colonies).
    La technique de référence de diagnostic d’infection à Chlamydia est l’amplification génique (par PCR ou LCR notamment) sur prélèvement d’endocol à l’aide d’un écouvillon standard avec ampoule. Un prélèvement vaginal simple peut suffire de même qu’un prélèvement urinaire dans les programmes de dépistage. La sensibilité de ces techniques peut atteindre 95 à 100 % avec une spécificité de 99 %. Les autres techniques (diagnostic direct par culture ou par immunofluorescence directe, diagnostic indirect par technique immunoenzymatique) sont reléguées au 2ème plan. Une séroconversion de la sérologie Chlamydia reste une preuve formelle mais a posteriori de l’infection acquise profonde ; cette séroconversion ne se produit pas habituellement en cas de cervicite à Chlamydia sans infection génitale haute.
    Autant la pathogénie de chlamydia ne se discute pas, autant celle des mycoplasmes est controversé tant ils sont retrouvés fréquemment dans les prélèvements cervico-vaginaux (30 à 40 %).
    Le traitement est basé sur les cyclines pour Mycoplasme et Zithromax® en prise unique pour chlamydia.
  6. Germes banals
    Les vaginites bactériennes sont source d’embarras pour le médecin, les troubles fonctionnels sont dominés par la leucorrhée non spécifique, gênant par son abondance, sa couleur et sa persistance. Il s’y associe parfois des signes d’irritation locale.
    Les germes retrouvés sont variés : streptocoque B, staphylocoque, colibacilles, protéus etc. Les traitements sont basés sur des produits locaux : Polygynax®, amphocycline®, colposeptine® en ovule.
    Il ne faut pas oublier de rétablir l’écosystème et de rétablir la flore de Doderlein.

3.5.2 Néoplasiques

Les leucorrhées peuvent être révélatrices d’une lésion cervicale tel CIN ou cancer. Il est important après avoir traité l’infection de vérifier l’état du col surtout si la patiente n’a pas eu de frottis récent.

Une hydrorrhée doit faire évoquer une pathologie utérine ou tubaire.

3.5.3 Femme ménopausée

Les deux causes de leucorrhées auxquelles il faut penser chez les personnes ménopausées sont :

  • L’atrophie par carence hormonale et dont la modification de la flore explique l’aspect de vaginite sénile dont le traitement sera hormonal,
  • L’origine néoplasique cervicale, endométriale ou tubaire.

Un examen gynécologique complet s’impose pour ne pas passer à côté d’une lésion néoplasique.

De même il faut garder à l’esprit qu’une infection vulvo-vaginale, mycosique par exemple, peut très bien masquer une lésion vulvaire sous jacente. Après un traitement local il faut revoir ces patientes et surtout en cas de persistance des signes ne pas hésiter à réaliser des biopsies vulvaires.

3.5.4 Jeune fille

Les vulvo-vaginites infectieuses sont possibles chez la jeune fille. Le plus souvent il s’agit de germes banals, parfois une oxyurose ou une mycose

Il faut toutefois penser à la possibilité d’un corps étranger intra vaginal que l’on sent bien par le toucher rectal

3.6 Points essentiels

  • La leucorrhée physiologique est l’expression d’une bonne imprégnation hormonale,
  • L’examen gynécologique permet d’orienter vers les principales étiologies infectieuses,
  • En cas de leucorrhées, penser aux MST,
  • En cas de récidives, penser aux facteurs favorisants (grossesse, contraception hormonale, progestatifs, périodes de carence œstrogénique, hygiène féminine) et le partenaire,
  • Chez la femme ménopausée, ne pas oublier la possibilité de cancers génitaux,
  • Chez la jeune fille, ne pas oublier la possibilité de corps étrangers.

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3.1 - Introduction
3.2 - Rappel
3.3 - CAT en cas de leucorrhées anormales
3.4 - Indications des prélèvements
3.5 - Leucorrhées pathologiques : causes et thérapeutique
3.6 - Points essentiels
3.5.1 - Causes infectieuses
3.5.2 - Néoplasiques
3.5.3 - Femme ménopausée
3.5.4 - Jeune fille