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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 25 - Pathologie benigne du sein

 

 

Objectifs :

  • Diagnostiquer une tumeur du sein.
  • Argumenter l’attitude thérapeutique.
  • Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique.
  • Planifier le suivi thérapeutique du patient.

25.1 Introduction

Le cancer du sein est un problème de Santé Publique :

  • Extrême fréquence : plus de 40 000 nouveaux cas par an en France,
  • Gravité : plus de 10 000 décès annuels en France,
  • Implications sociales et psychologiques,
  • Intéresse tous les acteurs du système de santé : du dépistage aux soins palliatifs.

A chaque consultation concernant la pathologie mammaire, la crainte du cancer est toujours sous-jacente (que ce soit « douleur » ou « boule »). Les pièges à éviter : être TROP rassurant et ne rien faire ou au contraire multiplier les examens +/- utiles.

Ce qui est important : faire le point d’une situation en regroupant tous les éléments pertinents venant de la clinique, des examens complémentaires pour définir une attitude utile à la patiente.

Trois grands types de situation en pratique courante :

  • Lésion tumorale,
  • Mastose,
  • Ecoulement mamelonnaire.

25.2 Quelle est la stratégie diagnostique devant la découverte d’un nodule du sein ?

La prise en charge moderne d’un nodule mammaire repose sur la confrontation des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques.

25.2.1 Les données cliniques

Interrogatoire :

Contexte de la découverte :
=> Autopalpation,
=> Examen médical systématique,
=> Mammographie systématique,
=> Date du dernier examen normal.
Caractéristiques
=> Signes inflammatoires,
=> Douleur,
=> Variations avec le cycle.
Facteurs de risque associés
=> Antécédents familiaux : de cancer du sein (jeune âge de survenue, bilatéralité, multifocalité, parenté de premier degré), d’autres cancers (ovaire+++) sont des arguments en faveur d’une mutation génétique délétère,
=> Antécédents de pathologie mammaire : en particulier mastose histologiquement à risque.
Risque hormonal
=> Principalement l’exposition aux estrogènes : endogènes (1ères règles précoces, ménopause tardive) exogènes (prise d’une hormonothérapie substitutive prolongée auménopause tardive) exogènes (prise d’une hormonothérapie substitutive prolongée au delà de 10 voire 5 ans),
=> Facteurs de la vie reproductive : première grossesse tardive, pauciparité, absence d’allaitement maternel prolongé.

25.2.2 Examen physique

Inspection
  • Technique :
    • seins face et à jour frisant,
    • patiente debout et penchée en avant,
    • bras pendants et relevés.
  • Résultats
    • Seins : volume, forme, symétrie,
    • Mamelon : ombilication, symétrie, aspect,
    • Galbe mammaire : ride spontanée ou provoquée par le changement de position,
    • Aspects des téguments : couleur, vascularisation, œdème.

Image seintumef.jpg 
Tuméfaction visible à jour frisant
Image squirrhe.jpg 
Squirrhe
Image ombilmam.jpg 
Ombilication mamelonnaire
Image pagetmam.jpg 
Paget du mamelon
Image seinfosse.jpg 
Fossette cutanée
Image seinoedem.jpg 
Œdème mammaire gauche

Palpation
  • Technique :
    • mains chaudes à plat,
    • pression douce par mouvements rotatifs doux écrasant la glande sur le grill costal,
    • quadrant par quadrant.
  • Résultats :
    • Tumeur :
      • intérêt d’un schéma : taille, siège et côté, unique ou multiples,
      • formes, limites, consistance, sensibilité,
      • connexions : peau (ride provoquée) pectoral (manœuvre d’abduction contrariée de Tillaux où la mobilisation de la tumeur adhérente au muscle).
    • Pression mamelonnaire : recherche d’un écoulement provoqué.
      Image ecoulmam.jpg
      Ecoulement mamelonnaire provoqué

    • Ganglions :
      • sus claviculaires : doigts en crochet en arrière de la clavicule,
      • axillaires : palper avec les doigts en crochet des 4 faces du creux axillaire.

25.2.3 Examen général

En particulier si suspicion de cancer du sein : recherche de localisation hépatique (hépatomégalie douloureuse), pulmonaire (épanchement pleural), osseuse (douleur inflammatoire progressivement croissante et douleur provoquée à la percussion).

25.2.4 Examens complémentaires

Trois examens complémentaires sont classiques :

  • mammographie
  • échographie mammaire
  • ponction cytologique ou histologique.

25.2.4.1 La mammographie

Technique
  • machine de qualité avec contrôles normés réguliers),
  • 3 incidences : face profil oblique et possibilité de clichés centrés et agrandis pour une meilleure analyse focale
    Image magrprof.jpg 
    Incidence de profil
    Image magrface.jpg 
    Face ou cranio podale
    Image magraxil.jpg 
    Profil axiliaire ou oblique
    Image magrcentr.jpg 
    Cliché centré agrandi

Résultats
  • lecture en concluant selon la classification dérivée de l’American College of Radiology,
  • comparaison des 2 seins en opposant les clichés,
  • repérage et analyse d’une image tumorale :
    • siège et taille,
    • contours,
    • contenu,
    • modifications des structures voisines (peau, glande, mamelon).
  • recherche de microcalcifications : analyse de leur :
    • aspect (classification de LeGal),
    • répartition (en rosace / dans un triangle à pointe mamelonnaire).

Classification des anomalies mammographiques de l’ACR (American College of Radiology)
ACR Anomalies mammographiques Interprétation et Attitude
ACR 1 Aucune anomalie  
ACR 2
  • Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste)
  • Opacités ovales à centre clair (ganglion intra mammaire)
  • Opacités rondes correspondant à un kyste typique en échographie
  • Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome)
Anomalie bénigne identifiable ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire
ACR 3
  • Microcalcifications de type 2 d’après Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard
  • Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie
Forte probabilité de bénignité mais une surveillance à court terme est conseillée
ACR 4
  • Microcalcifications de type 3 d’après Le Gal groupée en amas, ou de type 4 peu nombreuses
  • Images spiculées sans centre dense
  • Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué
  • Distorsions architecturales
Anomalie indéterminée ou suspecte, qui fait poser l’indication d’une vérification
ACR 5
  • Microcalcifications de type 5 d’après Le Gal ou de type 4 nombreuses et groupées
  • Amas de microcalcifications de topographie galactophorique
  • Microcalcifications évolutives ou associées à une anomalie architecturale ou à une opacité
Forte probabilité de malignité

25.2.4.2 L’échographie

Technique
  • Complément de mammographie (surtout si seins denses chez la femme jeune),
  • Sondes haute fréquence,
  • Temps scopique plus informatif que les clichés.
Résultats
  • Echogénicité :
    • transsonique avec en postérieur renforcement des échos (= liquidienne),
    • hypoéchogène avec cône d’ombre postérieur (= solide).
  • Homogénéité :
    Image opaccalci.jpg 
    Opacité homogène avec calcification vasculaire
    Image opacecho.jpg 
    Echographie correspondante
    Image opacmacro.jpg 
    Pièce macroscopique

  • Forme et contours :
    • Grand axe perpendiculaire / parallèle à la peau.
    • Structures périphériques
      • attirance ou respect,
      • couronne hyperéchogène par œdème péritumoral.
  • Rigidité au passage de la sonde,
  • Possibilité de doppler associé pour étude de la vascularisation tumorale.
    Image kseinhypervas.jpg
    Cancer du sein avec hypervascularisation doppler

25.2.4.3 Etude anatomocytopathologique

Ponction cytologique

Technique
  • idéalement guidage écho/mammographique (stéréotaxie)
  • aiguille sous cutanée avec aspiration douce avec seringue ou laisser monter les cellules dans l’aiguille par capillarité
  • projeter doucement sur 2 lame (fixation et séchage à l’air libre)
  • recueil du liquide dans la seringue.
Résultats
  • si liquide : il s’agit d’un kyste : importance de la couleur du liquide (Coca-Cola, sanglant, blanchâtre), et vérifier l’affaissement après ponction
    Image liqpkyste.jpg
    Liquide de ponction de kyste mammaire

  • si solide : projeter le matériel sur une lame pour étude cytologique (présence ou non de cellules galactophoriques et aspect de ces cellules)
    Image prelevcapil.jpg  Image prelevaspi.jpg  Image cytopnodul.jpg 
    Prélèvement par capillarité Prélèvement par aspiration Cytoponction d’un nodule du sein

25.2.4.4 Les microbiopsies

  • Technique : ponction sur un nodule palpable ou avec guidage écho ou stéréotaxique
  • Résultats : carottes tissulaires prélevées, permettant un diagnostic histologique.
    Image aigbiops.jpg  Image resbiops.jpg 
    Aiguille à biopsie Résultat histologique de ces biopsies


    Macrobiopsies avec Mammotome : le principe est identique avec prélèvements tissulaires sous guidage échographique ou stéréotaxique sur une table dédiée, mais la quantité de matériel prélevé est supérieur rendant ainsi cet examen plus performant (en particulier pour les microcalcifications).
    Image mammotome.jpg 
    Le mammotome
    Image radiomicrocal.jpg 
    Radiographie : présente de microcalcifications
    Image carottes.jpg 
    Carottes prélévées

25.2.4.5 Examen anatomopathologique

Il reste parfois nécessaire après biopsie chirurgicale lorsque tous ces examens n’ont pas permis d’apporter une preuve diagnostique :

  • pour les lésions palpables : l’examen extemporané effectué en per opératoire par le pathologiste guide le chirurgien pour effectuer le traitement chirurgical en 1 temps d’un cancer du sein : un fragment de la pièce opératoire est préparé au microtome après durcissement par congélation et analysé au microscope
  • pour les lésions impalpables : un repérage préopératoire est nécessaire (échoguidé ou stéréotaxique) avec un « harpon » permettant au chirurgien de localiser la lésion (tumeur impalpable ou microcalcifications) : dans ce cas l’analyse histologique sera effectuée sur des blocs paraffinés.
    Image repharpon.jpg 
    Repérage préopératoire par harpon
    Image pieceopor.jpg 
    Pièce opératoire orientée adressée en radiographie

25.2.5 Conduite à tenir

Image catksein.gif

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25.1 - Introduction
25.2 - Exploration dâ???
25.3 - Compte-rendu anatomopathologique
25.4 - Attitude thérapeutique et suivi en cas de lésion bénigne du sein
25.5 - CAT en cas d’écoulement mamelonnaire
25.6 - Conduite Ã???
25.7 - CAT devant une mastopathie à risque
25.8 - CAT devant une lésion infraclinique
25.9 - Circonstances de diagnostic dâ???
25.10 - Stratégie diagnostique
25.11 - Résultats des explorations devant un nodule en cas de cancer du sein
25.12 - Stratégie thérapeutique en cas de cancer du sein
25.13 - Surveillance dâ???
25.14 - Epidémiologie analytique et dépistage mammographique
25.15 - Points essentiels
25.2.1 - Les données cliniques
25.2.2 - Examen physique
25.2.3 - Examen général
25.2.4 - Examens complémentaires
25.2.5 - Conduite à tenir
25.2.4.1 - La mammographie
25.2.4.2 - L’échographie
25.2.4.3 - Etude anatomocytopathologique
25.2.4.4 - Les microbiopsies
25.2.4.5 - Examen anatomopathologique