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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 25 - Pathologie benigne du sein

 

 

25.7 CAT devant une mastopathie à risque

Définition :

Distinguer :

  • Lésion pré-cancéreuse : évolue vers le cancer => exérèse : préventive.
  • Lésion marqueur de risque => risque de cancer du sein : multicentrique et bilatéral (i.e. l’éxérèse n’est pas préventive).

Les mastopathies à risque les plus courantes :

  • MFK avec hyperplasie épithéliale atypique,
  • Néoplasies lobulaires,
  • Radial scar (cicatrice radiaire ou nodule d’Aschoff),
  • Adénose sclérosante.

25.7.1 Hyperplasie épithéliale atypique

Anatomopathologie

Hyperplasie canalaire : présence de plus de 3 couches cell au sein de galactophores dilatés :

HEA simple : prolifération cell en arches souples
Image heasimple.jpg

HE atypique : anomalies cyto-nucléaires modérées avec prolifération cell en arches rigides au microscope
Image hea.jpg


Risques relatifs (Page D, Dupont W. Surg Clin North Am 90 ; 70 :83151) :

  • MFK sans atypie non proliférante (70 % des cas) : RR = 1,
  • MFK avec hyperplasie simple (25 % des cas) : RR = 1.5 à 2,
  • MFK avec Hyperplasie atypique (HEA 5 % des cas) RR = 4 à 5, avec potentialisation par les ATCD familiaux (RR = 8 à 10)

L’hyperplasie épithéliale peut être de 2 types :

  • Canalaire,
  • Lobulaire (c.f. infra) avec des différences :
    Sous-types Canalaire Lobulaire
    Age moyen 46 ans 46 ans
    Risque/âge augmente avec âge maxi : 46 - 55 ans
    K controlatéral 44 % 31 %
    Risque depuis biopsie Diminue avec le recul Constant

25.7.2 Neoplasies lobulaires

Anatomo-pathologie

Prolifération lobulaire solide :

  • Petites cellules rondes sans cohésion,
  • Noyau rond à chromatine homogène, sans nucléole,
  • Avec migration cellulaire vers le ductule.

Classiquement :

Carcinome Lobulaire in situ (CLIS) Hyperplasie Lobulaire Atypique
atteinte > 50 % des lobules atteinte < 50 % des lobules

Plus récemment : Tavassoli propose

  • Lobule normal
    Image lobuln.jpg

  • C. Lobulaire type 1
    proliferation lobulaire occupant les acini sans distension
  • C.Lobulaire type 2
    LN1 + distension des acini respectant le stroma lobulaire
  • Lobular Neoplasia type 3 (= CLIS) :
    anomalies cell plus marquéesavec confluence des acini
    Image lobul3.jpg

Clinique

  • Pas de diagnostic clinique ou mammographique :
    • Découverte fortuite anatomo-pathologique,
    • Souvent à côté de microcalcifications.
  • Multifocalité : 60 à 80 % des cas
  • Bilatéralité : 25 à 35 % des cas
  • Histoire naturelle : marqueur de risque avec risque de cancer invasif
    • RR = 9 à 10 soit un risque de 25 % sur 25 ans,
    • Touchant les 2 seins => 1 % de risque de cancer par an par sein,
    • De type canalaire (75 %) ou lobulaire (25 %).

25.7.3 Radial scar

Anatomopathologie

  • lésion stellaire,
  • à centre scléroélastosique,
  • avec des tubes.

Image radscarapat.jpg

Cliniquement

  • Lésion de la femme âgée,
  • avec placard clinique ambigu sans adénopathies.

Mammographie

  • image opaque stellaire,
  • avec prolongements de taille supérieure au centre de la lésion (soit l’inverse du cancer avec centre plus important que les prolongements)

Image radscarmam.jpg

Histoire naturelle : marqueur de risque de cancer du sein (Jacobs, New Engl J Med 99 ; 340 : 430-6)

  • Existence d’une radial scar => RR = 1,
  • Risque augmente avec :
    • MFK proliférante associée,
    • taille radial scar > 4 mm,
    • nombre de radial scar.

25.7.4 Adénose sclerosante

Processus prolifératif d’origine inconnue :

  • Chez la femme de 40 à 50 ans
  • prenant l’aspect d’une rupture architecturale en mammograpie (découverte systématique le plus souvent).

Risque relatif (Jensen, Cancer 89 ;64 :1977-83) augmente avec :

  • ATCD familiaux de cancer du sein,
  • hyperplasie épithéliale associée dans la lésion.

CAT devant une mastopathie à risque

Devant un Risque modéré (RR = 2)

  • Auto-examen :
    • Nécessite auto-apprentissage,
    • représente un poids psychologique
  • Examen sénologique clinique annuel,
  • Imagerie :
    • à partir de 40 ans,
    • Mammographie (2 clichés Face + Profil axillaire) ± échographie,
    • tous les 24 mois (en sachant risque de K d’intervalle).

Devant un risque élevé (RR = 4)

  • Surveillance :
    • Auto-examen + ex clinique tous les 6 mois,
    • Mammographie + échographie annuelle,
    • Débuter 5 ans avant le 1er cancer familial,
  • Biopsie facile (microbiopsies),
  • Mammectomie exceptionnelle
  • Aux USA :chimioprévention par Tamoxifene possible.

25.8 CAT devant une lésion infraclinique

Ceux sont des lésions asymptomatiques issues du dépistage mammographique non accessibles à l’examen clinique :

  • lésions nodulaires non perceptibles cliniquement : petite taille, situation profonde, seins d’examen difficile en particulier après traitement radiochirurgical d’un cancer du sein,
  • de foyers de micro-calcifications pouvant révéler un carcinome in situ du sein.

Conduite à tenir

  • Mammographie et échographie,
  • IRM avec injection de Gadolinium permettant de distinguer en particulier une récidive tumorale d’une cicatrice opératoire
  • prélèvement biopsique : cytologie, microbiopsie échoguidée, macrobiopsie par mammotome, biopsie chirurgicale après repérage préopératoire par harpon posé sous échographie ou stéréotaxie.

Image echosuspetc.jpg

Cancer – cicatrice ? : Echo : suspecte + signal doppler / IRM + Gadolinium : hypersignal Microbiopsies / Biopsie chirurgicale => RECIDIVE

25.9 Quelles sont les circonstances de diagnostic d’un cancer du sein ?

Lors d’un examen systématique :

  • examen de surveillance annuel
  • examen lors du premier trimestre de grossesse ou lors du post partum
  • examen de surveillance annuel d’une patiente antérieurement traitée d’un cancer du sein
  • mammographie systématique de dépistage :
    • mammographie tous les 2 ans,
    • de 50 à 74 ans,
    • clichés de face et profil axillaire,
    • prise en charge complète.

Devant des manifestations cliniques :

Image seintumef.jpg 
Tuméfaction visible à jour frisant
Image squirrhe.jpg 
Squirrhe
Image ombilmam.jpg 
Ombilication mamelonnaire
Image pagetmam.jpg
Image ecoulmam.jpg 
Paget + écoulement du mamelon
Image seinfosse.jpg 
Fossette cutanée
Image seinoedem.jpg 
Œdème mammaire gauche

25.10 Quelle est la stratégie diagnostique ?

Quatre situations sont observées :

  • nodule cliniquement palpable,
  • écoulement mamelonnaire,
  • lésion cliniquement occulte découverte lors d’un examen d’imagerie,
  • découverte devant une métastase.

Chaque situation est traitée séparément.

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25.1 - Introduction
25.2 - Exploration dâ???
25.3 - Compte-rendu anatomopathologique
25.4 - Attitude thérapeutique et suivi en cas de lésion bénigne du sein
25.5 - CAT en cas d’écoulement mamelonnaire
25.6 - Conduite Ã???
25.7 - CAT devant une mastopathie à risque
25.8 - CAT devant une lésion infraclinique
25.9 - Circonstances de diagnostic dâ???
25.10 - Stratégie diagnostique
25.11 - Résultats des explorations devant un nodule en cas de cancer du sein
25.12 - Stratégie thérapeutique en cas de cancer du sein
25.13 - Surveillance dâ???
25.14 - Epidémiologie analytique et dépistage mammographique
25.15 - Points essentiels
25.7.1 - Hyperplasie épithéliale atypique
25.7.2 - Neoplasies lobulaires
25.7.3 - Radial scar
25.7.4 - Adénose sclerosante