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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 25 - Pathologie benigne du sein

 

 

25.5 CAT en cas d’écoulement mamelonnaire

Motif fréquent de consultation recouvrant un cancer du sein dans 10 % des cas.

Clinique
  • repérer la zone « gachette » dont la pression douce provoquera l’écoulement qui doit être uniporique
    Image ecoulsereux.jpg
    Ecoulement séreux uniporique

    Image ecoulcompres.jpg
    Sur une compresse

  • Analyser la sémiologie de l’écoulement :
    • Aqueux : couleur eau de riz,
    • Séreux : couleur jaune clair,
    • Grumeleux : sécrétion épaisse marron ou grisâtre sanglant (signe de Budin).
  • Différencier de la galactorrhée :
    • écoulement laiteux ou aqueux bilatéral et multiporique
    • dans une contexte étiologique :
      • grossesse,
      • allaitement récent,
      • prise médicamenteuse,
      • tumeur hypophysaire à prolactine
  • Pratiquer un examen sénologique classique
Mammographie
  • Surtout dépister une lésion maligne associée (+++ carcinome intragalactophorique).
  • Par la compression qu’elle entraîne sur le sein, la mammographie peut écraser une lésion bénigne papillomateuse et traiter ainsi la patiente.
Echographie
  • Rechercher une pathologie maligne associée,
  • Visualiser une ectasie des galactophores terminaux.
Galactographie
  • opacification rétrograde du canal galactophore qui saigne,
  • images pathologiques :
    • intrinsèques : lacune ou oblitération par processus intragalactophorique,
    • extrinsèque par processus extragalactophorique (compression, rupture…).
  • localisation du processus pathologique.

Image galacto.jpg

Cytologie
  • après nettoyage du mamelon à l’alcool et séchage
  • Recueil de l’écoulement sans toucher le mamelon,
  • en insistant sur les dernières gouttes,
  • Séchage à l’air et/ou fixation pour lecture au laboratoire.
  • (ne tenir compte que d’une cytologie positive).
Etiologies des écoulements
  • Pathologie tumorale bénigne :
    • Papillome : tumeur pédiculée couleur framboise dans le galactophore terminal,
    • Papillomatose diffuse : pahologie des canaux distaux (pathologie à risque),
    • Adénomatose érosive du mamelon.
  • Pathologie bénigne non tumorale : Ectasie galactophorique ou galactophorite ectasiante :
    • Dilatation des canaux terminaux retroaréolaires,
    • Qui s’emplissent d’une substance épaisse blanchâtre,
    • Qui sont entourés d’une réaction inflammatoire.
  • Pathologie maligne : carcinomes canalaires (+++ intragalactophoriques).
Conduite à tenir
  • Indications opératoires :
    • Ecoulement sanglant (10 % de cancer du sein),
    • Ecoulement persistant gênant la patiente,
    • Ecoulement avec éléments suspects : mammographie, échographie, cytologie.
  • Réalisation d’une pyramidectomie (exérèse d’une pyramide de sein à base pectorale) par voie périaréolaire.

25.6 Quelle est la conduite à tenir en cas de mastopathie fibrokystique ?

Rappel histologiques succints
Le sein : glande sudoripare qui s’est spécialisée, sensible à l’action des hormones.
Image schmacsein.gif
Schéma macroscopique d’un sein

L’unité fonctionnelle du sein est la « Terminal Ductulo-Lobular Unit » : base de tout le raisonnement physio-pathologique sur le sein.
Image ductulo.gif

Anatomopathologie
La Mastopathie Fibro Kystique (MFK) : il s’agit d’un ensemble hétérogène de lésions bénignes souvent associées en proportion variable.
Elle est classiquement constituée de plusieurs éléments :
  • Les kystes provenant de la dilatation des acini des UTDL (ce sont des cavités liquidiennes),
  • L’hyperplasie épithéliale de type canalaire : Il s’agit d’une hyperplasie des cellules épithéliales :
    • soit simple,
    • soit atypique (MFK à risque).
  • L’adénose : il s’agit d’une hyperplasie de tous les constituants de l’UTDL (cellules épithéliales, myo-épithéliales et tissu conjonctif) réalisant une augmentation en taille et en nombre des lobules.
Physiopathologie
Image physiopsein.gif

Clinique
Signes fonctionnels :
  • Mastodynies cycliques :
    • A partir de l’ovulation, parfois avant,
    • Sédation lors des règles +/− complète,
    • Quadrant supéro-externe du sein avec irradiation vers le membre supérieur,
  • A part : Mastodynies non cycliques :
    • stase veino-lymphatique => drainage + veinotoniques,
    • ectasie galactophoriqu : brûlure péri-mamelonnaire qui augmente au froid,
    • hypermastie : étirement des nerfs sensitifs
    • pathologie organique : localisée
    • extramammaires : paroi thoracique avec douleur provoquée à la palpation

Examen physique : idéalement en période post-menstruelle
  • Seins : placards ambigus.
  • Ecoulement mamelonnaire.
  • Adénopathies axillaires.
Examens complémentaires majeurs
Mammographie difficile => clichés comparatifs :
  • opacités kystiques : rondes régulières avec liseret de sécurité homogènes,
  • placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe,
  • microcalcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire.
Image kystogr.jpg
Image liqpkyste.jpg
  Liquide de ponction + Kystographie


Echographie intérêt particulier dans la MFK :
  • visualiser les kystes,
  • complément de la mammo dans les placards fibreux

Image ky2papi.jpg
formation kystique contenant 2 papillomes

Cytologie histologie :
  • réalisation de prélèvements,
  • sous guidage écho/mammo si cible définie,
  • seulement si lésion tumorale ou microcalcifications suspectes.

Image piecekyste.jpg
Pièce anatomique d’un kyste

Traitement
Des conseils généraux
  • informer et dédramatiser : lutter contre anxiété et cancérophobie.
  • hygiène mammaire :
  • « bon » soutien gorge (+++ lors du sport),
  • diminuer les excitants : tabac, café, alcool,
  • sommeil,
  • régime hypocalorique,

Les traitements anti-estrogéniques :
  • Contraception estro-progestative : possible au début de la MFK avec faibles doses d’Ethinyl œstradiol,
  • Progestogel® (progestérone naturelle en gel) : 1 application par jour sur les seins de J16 à J25
  • progestatifs anti-estrogéniques +++ : prescription possible (J1 étant le premier jour des régles) : J16 J25 / J11 J25 / J6 J25
    Effets des progestatifs Mastodynies Nodules Kystes Fibrose
    Succès 95 % 85 % 50 % 10 %

  • Autres traitements (plus exceptionnels) :
    • Veinotoniques : cure de 2  jours par mois.
    • Parlodel® : en continu durant 3 mois à 2 cp par jour.
    • Danatrol® : effets androgéniques+++
    • Analogues de LH RH : ménopause devant être < 6 mois (=> association avec Tibolone ?).
    • SERMs : Tamoxifene associés à un progestatif nor-pregnane.

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25.1 - Introduction
25.2 - Exploration dâ???
25.3 - Compte-rendu anatomopathologique
25.4 - Attitude thérapeutique et suivi en cas de lésion bénigne du sein
25.5 - CAT en cas d’écoulement mamelonnaire
25.6 - Conduite Ã???
25.7 - CAT devant une mastopathie à risque
25.8 - CAT devant une lésion infraclinique
25.9 - Circonstances de diagnostic dâ???
25.10 - Stratégie diagnostique
25.11 - Résultats des explorations devant un nodule en cas de cancer du sein
25.12 - Stratégie thérapeutique en cas de cancer du sein
25.13 - Surveillance dâ???
25.14 - Epidémiologie analytique et dépistage mammographique
25.15 - Points essentiels