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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 25 - Pathologie benigne du sein

 

25.12 - Quelle est la stratégie thérapeutique en cas de cancer du sein ?

 

Elle repose sur le bilan d’extension, le terrain et les caractéristiques tumorales cliniques et histologiques.

25.12.1 Bilan d’extension

  • Localement :
    • taille tumorale,
    • siège tumoral,
    • Multifocalité,
    • Signes inflammatoires (PEV = poussée évolutive 1 : croissance rapide, 2 : signes inflammatoires localisés, 3 : mastite carcinomateuse),
    • Adhérences : peau, pectoral, mamelon.
  • Locorégionalement : aires ganglionnaires axillaires et sus claviculaires
  • Sur le plan général :
    • CA 15 3 sérique,
    • bilan hépatique,
    • échographie abdominopelvienne,
    • radiographie de thorax,
    • scintigraphie osseuse si point d’appel ou haut risque métastatique.

25.12.2 Facteurs pronostiques

  • âge jeune
  • Facteurs histopronostiques :
  • métastases ganglionnaires axillaires,
  • taille tumorale,
  • sous type histologique particulier,
  • grade histologique (SBR, Elston Ellis => grades reposant sur la différenciation tumorale, les atypies cellulaires et le compte de mitoses),
  • les emboles vasculaires,
  • réceptivité hormonale (récepteur aux œstrogenes et à la progestérone),
  • autres facteurs (prolifération Ki-67), cytometrie de flux,
  • oncogènes (HER2), p53, cathepsine D...).
  • Classification TNM :
 

Image clastnm.jpg

25.12.3 Traitement

25.12.3.1 Méthodes thérapeutiques

Chirurgie : diagnostique et thérapeutique
  • tumorectomie élargie / mammectomie,
    Image logechir.jpg
    Loge de tumorectomie pour tumeur < 3 cm

    Image cicatchir.jpg
    Cicatrice de mammectomie : tumeur > 3 cm ou centrale de forte taille ou multifocale

  • lymphadénectomie axillaire :
    • curage classique emportant la totalité des chaînes ganglionnaires
    • développement de la technique du ganglion sentinelle : repérage du ganglion de premier drainage de la tumeur par injection péri-tumorale ou péri-mamelonnaire d’un traceur coloré et /ou radioactif

    Image colorgas.jpg
    Repérage colorimétrique du GAS

    Image repgas.jpg
    Repérage du GAS après injection de radiocolloïde

Radiothérapie
  • sein in toto (50 Gy hyperfractionné = 1 mois 1/2) surimpression possible du lit de tumorectomie par 60Co ou curiethérapie,
  • aire de drainage ganglionnaire axillaire si pas de curage,
  • aires mammaires interne ou sus claviculaire si TU centrale ou interne et si atteinte axillaire histologique

Image radioepi.jpg
Radioépithélite post radique (sein Chaînes Mammaire Int + sus claviculaire)

Image curieth.jpg
Curiethérapie

Chimiothérapie
  • 6 cures toutes les 3 à 4 semaines
  • intensité selon la gravité de la maladie et le terrain,
  • effet local (=> chimiothérapie d’induction) et général (=> chimiothérapie adjuvante) après mise en place de chambre implantable

Image chambre.jpg

Hormonothérapie
  • antiestrogènes : 5 ans :
    • SERMs : TAMOXIFENE : 20 mg cp (surveillance endomètre),
    • antiaromatases (inhibent conversion en E2),
    • castration (analogues de la LHRH, radiotherapie, chirurgie).

25.12.3.2 Indications : décision multidisciplinaire

++++

Tumeur non métastatique non inflammatoire
  • chirurgie première (conservateur si < 3 cm / sinon mammectomie),
  • radiotherapie :
    • sein restant, paroi après mammectomie si tumeur localement évoluée,
    • aires ganglionnaires : mammaire interne et sus claviculaire si N +, tumeur centrale ou tumeur interne.
  • Selon l’histopronostic : traitement général prophylactique :
    • grosse tumeur, N+, agressivité histologique (SBR,…),
    • chimiothérapie si tumeur expansive / hormonothérapie si RH+ / CT + hormonothérapie,
Nombreuses variantes : adapter le traitement +++
  • chimiothérapie d’induction : grosse tumeur pour tenter chirurgie conservatrice,
  • hormonothérapie induction chez femme âgée,
  • absence de curage, radiotherapie hypofractionnée si patientes âgées.
Tumeur métastatique
privilégier le traitement général (assurer le confort local) en respectant la qualité de vie
Tumeur sans potentiel métastatique (in situ)
  • Privilégier le contrôle local,
  • Traitement conservateur possible si < 3 cm,
  • Radiothérapie nécessaire si conservation
  • Prophylaxie des récidives par SERMs pour certaines équipes.

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25.1 - Introduction
25.2 - Exploration dâ???
25.3 - Compte-rendu anatomopathologique
25.4 - Attitude thérapeutique et suivi en cas de lésion bénigne du sein
25.5 - CAT en cas d’écoulement mamelonnaire
25.6 - Conduite Ã???
25.7 - CAT devant une mastopathie à risque
25.8 - CAT devant une lésion infraclinique
25.9 - Circonstances de diagnostic dâ???
25.10 - Stratégie diagnostique
25.11 - Résultats des explorations devant un nodule en cas de cancer du sein
25.12 - Stratégie thérapeutique en cas de cancer du sein
25.13 - Surveillance dâ???
25.14 - Epidémiologie analytique et dépistage mammographique
25.15 - Points essentiels
25.12.1 - Bilan d’extension
25.12.2 - Facteurs pronostiques
25.12.3 - Traitement
25.12.3.1 - Méthodes thérapeutiques
25.12.3.2 - Indications : décision multidisciplinaire