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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 24 - Cancer de l’ovaire

 

 

Objectifs :

  • Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire.
  • Argumenter l’attitude thérapeutique.
  • Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique.
  • Planifier le suivi thérapeutique.

24.1 Introduction

Processus prolifératifs bénins ou malins, primitifs ou secondaires, d’aspect kystique, solide ou végétant, dont la croissance n’est pas directement liée à un dysfonctionnement hormonal. Cette définition des tumeurs de l’ovaire élimine le lutéome de la grossesse, les kystes fonctionnels folliculaires et les kystes du corps jaune qui sont liés à un dysfonctionnement hormonal.

La démarche diagnostique aura donc pour finalité d’éliminer dans un premier temps un kyste fonctionnel et dans un deuxième temps d’affirmer la nature bénigne ou maligne de la tumeur.

24.2 Quelles sont les principales circonstances de découverte des tumeurs de l’ovaire ?

Les tumeurs ovariennes sont souvent latentes, de découverte fortuite lors d’une échographie, d’un examen radiologique (ASP) voire d’une cœlioscopie ou d’une laparotomie ou d’un examen gynécologique systématique, elles peuvent cependant parfois être responsables de signes fonctionnels tels que :

  • Gêne ou pesanteur pelvienne,
  • Troubles du cycle : dysménorrhées, spanioménorrhée voire aménorrhée, plus rarement métrorragies,
  • Signes de compression vésicale ou rectale,
  • Elles sont parfois révélées par une complication douloureuse telle qu’une torsion ou une rupture,
  • Elles sont parfois révélées par une carcinose péritonéale diffuse avec ascite pour les tumeurs néoplasiques.

24.3 Quelle stratégie diagnostique envisagez-vous ?

Examen clinique

Interrogatoire

=> signes d’accompagnement (orientation diagnostique, complications, évolution), facteurs de risque (c.f. cours dépistage des cancers), désir de grossesse :

  • âge,
  • ATCD personnels et familiaux,
  • DDR, prises hormonales éventuelles,
  • Allure évolutive des signes fonctionnels éventuels.

Examen gynécologique

Après examen général (état général, poids), examen de l’abdomen (permettant de découvrir une volumineuse masse matte à la percussion, remplissant la cavité abdominopelvienne, situation rare ; ce type de kyste se rencontre volontiers chez la femme âgée).

L’examen gynécologique comporte :

  • Examen des seins,
  • Examen sous spéculum avec frottis éventuels (des frottis de l’endomètre peuvent retrouver des anomalies cellulaires dans ce contexte),
  • Rarement, on pratiquera une culdocentèse (ponction de liquide péritonéale au niveau du cul de sac de douglas) ; elle peut retrouver des cellules malignes
  • Toucher vaginal, réalisé rectum et vessie vides, qui permet de mettre en évidence une masse latéro-utérine arrondie, séparée de l’utérus par un sillon, mobile, ne suivant pas les mouvements imprimés au col, le plus souvent indolore et de volume et consistance variables.

Réexaminer la patiente à la fin des règles suivantes, pour s’assurer de la persistance du kyste.

L’examen de base est l’échographie pelvienne

Elle est réalisée par voie abdominale (vessie pleine) et vaginale (sauf si la patiente est vierge).

Quand la lésion est volumineuse, elle devient médiane et refoule l’utérus, devient alors plus difficile ; la voie abdominale est alors essentielle.

L’échographie permet de rechercher des signes évocateurs de malignité devant une masse latéro-utérine.

24.4 Quelle thérapeutique envisagez-vous ?

Elle va dépendre du bilan d’extension, de l’âge de la patiente, de la notion de maladie familiale, et du désir de grossesse, des données de l’examen clinique, de l’échographie et des marqueurs tumoraux :

  • soit le diagnostic pré-opératoire est très probablement celui d’une tumeur bénigne, l’intervention chirurgicale commencera par une cœlioscopie (voir chapitre kyste de l’ovaire, section 19.4)
  • soit le diagnostic pré-opératoire est celui d’un cancer de l’ovaire (aspect échographique, ascite), le bilan d’extension sera basé sur :
    • les données de la laparotomie exploratoire
    • le type histologique de la tumeur,
    • l’imagerie (I.R.M., échographie hépatique, radio-pulmonaire),
    • le dosage de CA 125, ACE, CA 19,9
  • soit le diagnostic pré-opératoire est incertain => cœlioscopie première −> elle permet :
    • d’explorer les ovaires (végétations, adhérence),
    • d’explorer la cavité péritonéale
    • de réaliser une cytologie péritonéale
    • de réaliser l’exérèse du kyste ou de l’ovaire.

    Parfois sera pratiqué un examen anatomo-pathologique extemporané pouvant indiquer de poursuivre le traitement par laparotomie en cas de cancer.

    Schéma thérapeutique en cas de cancer ovarien selon la classification de la F.I.G.O. (orientations)
    Facteurs pronostiques des cancers de l’ovaire
    Facteurs cliniques
    Le stade clinique du cancer de l’ovaire est un facteur pronostique indépendant essentiel.
    La classification de la FIGO définit 4 stades schématiquement divisé en :
    Stade 1 : Tumeur limitée aux ovaires
    Stade 2 : Tumeur étendue au pelvis
    Stade 3 : Tumeur étendue à l’abdomen ou aux ganglions
    Stade 4 : Métastases viscérales ou épanchement pleural néoplasique

24.5 Quel est le suivi post thérapeutique ?

Il comportera :

  • Systématiquement un suivi post-opératoire 1 mois après l’intervention chirurgicale,
  • Systématiquement un suivi biologique et cardiaque en fonction des drogues utilisées pour la chimiothérapie

Sur le plan carcinologique :

  • Un examen clinique est préconisé à 3 mois puis tous les 6 mois,
  • Une IRM pourra être réalisée après 6 cures de chimiothérapie (pouvant éviter une intervention de second look),
  • Le dosage du CA125 à 3 mois puis à chaque consultation peut être envisagé. Le dosage du CA 125 permet d’apprécier la réponse au traitement. Cependant, une élévation isolée chez une patiente asymptomatique avec un examen normal, ne relève pas d’une chimiothérapie.

En cas de récidives, le traitement sera avant tout une chimiothérapie.

24.6 Evolution et pronostic. Points essentiels

  • Le pronostic dépend du stade au moment du diagnostic,
  • Actuellement, > 2/3 sont diagnostiqués aux stades 2-3 - le stade est évalué chirurgicalement,
  • Le traitement repose le plus souvent sur une association chirurgie-chimiothérapie,
  • Il existe des formes familiales comportant un risque élevé de transmission,
  • Aucun dépistage n’est recommandé aujourd’hui.

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24.1 - Introduction
24.2 - Circonstances de découverte
24.3 - Diagnostic
24.4 - Thérapeutique
24.5 - Suivi post thérapeutique
24.6 - Evolution et pronostic. Points essentiels