Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 23 - Cancer de l’endomètre

 

 

23.4 Quelle est la stratégie thérapeutique en cas de carcinome de l’endomètre ?

23.4.1 Appréciation du stade

Une fois le diagnostic d’adénocarcinome posé, il est nécessaire d’apprécier le stade tumoral et le degré d’opérabilité.

23.4.1.1 Terrain

  • âge, obésité, HTA, diabète,
  • Etat général (Karnovski, Performance Status)
  • Opérabilité (++++) (score ASA : score en anesthésie permettant de coter le (mauvais) état d’un malade. Va de 1 (risque anesthésique faible) à 5 (risque anesthésique majeur),
  • Bilan biologique,
  • Consultation pré-anesthésique,
  • Radiographie pulmonaire.

23.4.1.2 Extension locorégionale

Il repose sur :

L’examen clinique pelvien sous anesthésie
Idéalement pratiqué lors de l’hystéroscopie et du curetage biopsique.
  • Volume de l’utérus, sa mobilité, la présence d’une éventuelle masse ovarienne et l’atteinte des paramètres.
L’échographie pelvienne endovaginale et abdominale
  • Apprécie la pénétration myométriale et recherche une atteinte ovarienne.
La cystoscopie
  • Recherche un envahissement vésical (pratiquée dans le même temps que l’hystéroscopie curetage).
La rectoscopie à la demande (essentiellement pour les stades III et IV)
 

Et surtout, l’IRM systématique qui a tendance à remplacer les autres examens complémentaires :

  • pénétration du myomètre (l’IRM est supérieure au scanner),
  • envahissement ganglionnaire (l’IRM est équivalente au scanner).

N.B. : Le CA 125 peut avoir un intérêt en cas d’atteinte ovarienne patente.

23.4.1.3 Extension générale

  • Radiographie pulmonaire systématique,
  • Recherche de métastases hépatiques ou cérébrales (échographie hépatique, scanner cérébral) en cas de suspicion clinique.

23.4.2 Traitement

23.4.2.1 Principes

  • La chirurgie est la base du traitement et sera toujours réalisée en première intention,
  • La classification FIGO est une classification chirurgicale et ne sera applicable qu’une fois le geste chirurgical réalisé. Il faut insister sur le fait que la majorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués précocement (stade I 80 %, stade II 10 %, stade III 7 %, stade IV 3 %),
  • Le geste « minimal » consistera en une hystérectomie totale extra-fasciale avec annexectomie, et donne d’excellents résultats en termes de survie,
  • Le terrain (femmes âgées, obèses, diabétiques, hypertendues) est peu propice aux grandes exérèses chirurgicales (lymphadénectomies lombo-aortiques, pelvectomies),
  • La curiethérapie et l’irradiation externe peuvent diminuer les récidives mais n’ont jamais démontré d’amélioration de la survie,
  • Il n’y a pas de place pour la chimiothérapie et l’hormonothérapie en situation adjuvante.

23.4.2.2 Les moyens

Chirurgie
  • Hystérectomie totale extra-fasicale + annexectomie bilatérale. Peut être réalisée par voie abdominale, par voie cœlioscopique (essentiellement pour les stades I) ou par voie vaginale (hystérectomie de propreté chez une patiente fragile),
  • Lymphadénectomie pelvienne, plus rarement lombo-aortique (par laparotomie ou cœlioscopie)
  • Colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne (intervention de Wertheim). Consiste à retirer l’utérus, les annexes, une collerette vaginale et les ganglions pelviens.
Curiethérapie
  • Curiethérapie vaginale : 4 à 6 semaines après la chirurgie. Il peut s’agir d’une curiethérapie à haut débit de dose (4 fractions de 6 grays) ou à bas débit (50 grays). On préfère actuellement la curiethérapie à haut débit de dose (++++).
  • Curiethérapie utéro-vaginale quand la chirurgie est contre-indiquée.
Radiothérapie externe
  • Pelvienne (45 grays),
  • Pelvienne + lombo-aortique voire abdominale.
Chimiothérapie
  • Cisplatine / Doxorubicine / Cyclophosphamide,
  • Cisplatine / Paclitaxel.
Hormonothérapie
  • progestatifs

23.4.2.3 Les indications

La plupart des patientes sont traitées à un stade précoce (stade I ou stade II).

STADE I : Le plus souvent on pratique une hystérectomie totale extrafasciale avec annexectomie ? curage ganglionnaire sous veineux (pelvien) selon l’état général.

STADES Ia ou Ib, le plus souvent, il n’y a pas de traitement complémentaire.

STADES Ic ou STADES Ia, Ib - Grades 3 : curiethérapie vaginale post-opératoire.

Les STADES II connus préalablement à l’intervention sont traitées par intervention de Wertheim (colpohystérectomie élargie). Le traitement adjuvant consistera en une curiethérapie associée à une irradiation externe

STADES III : On essaie de faire au minimum une hystérectomie totale non conservatrice. L’étendue de l’exérèse complémentaire sera décidée en per-opératoire en fonction des organes envahis. On proposera un traitement complémentaire par irradiation externe + curiethérapie.

STADES IV : On réalisera à la demande des résections digestives ou vésicales selon l’atteinte constatée. Les pelvectomies sont rares chez ces patientes âgées et fragiles. Il n’y a pas de bénéfice prouvé à la chimiothérapie ou à l’hormonothérapie en adjuvant en dehors d’essais thérapeutiques.

23.5 Enumérez les facteurs pronostiques des carcinomes endométriaux

  1. Age
    Le pourcentage de formes indifférenciées et de formes inopérables augmente avec l’âge.
    Augmentation de la morbidité des traitements avec l’âge.
  2. Opérabilité
    • âge, obésité, HTA, diabète,
    • Etat général (Karnovski, Performance Status),
    • Opérabilité (++++) (score ASA).

    La base du traitement étant chirurgicale, il s’agit d’un facteur important.
  3. Stade
    Survie à 5 ans :
    • pour les stades I : 80 %,
    • pour les stades II : 60 %,
    • pour les stades III : 30 %,
    • pour les stades IV : 10 %.
  4. Degré de différenciation
    Il s’agit d’un facteur important. Le pronostic est d’autant plus sombre que la tumeur est peu différenciée.
  5. Envahissement du myomètre
    Il s’agit d’un facteur primordial. On parle d’envahissement inférieur à 50 %, supérieur à 50 % et dépassant la séreuse. La survie à 5 ans et le pourcentage de récidives sont étroitement corrélés à l’envahissement du myomètre.
  6. Atteinte ganglionnaire
    L’envahissement ganglionnaire pelvien et lombo-aortique est étroitement corrélé au stade, au degré de différenciation et au degré de pénétration dans le myomètre et transforme un stade I en stade IIIc.
    Il faut souligner que ces 3 derniers facteurs sont étroitement corrélés entre eux.
  7. Type histologique
    Deux formes péjoratives :
    • le carcinome papillaire séreux (qui doit être traité comme une tumeur de l’ovaire),
    • et l’adénocarcinome à cellules claires (pronostic très péjoratif).
  8. Cytologie péritonéale positive
  9. Autres facteurs :
    • Taille tumorale,
    • Index de prolifération par cytométrie de flux (ploïdie, phase S, récepteurs hormonaux, surexpression des oncogènes (HER-2-NEU).

23.6 Surveillance clinique et paraclinique d’une patiente traitée pour un adénocarcinome de l’endométre

  • Examen clinique tous les 6 mois les trois premières années puis tous les ans afin de rechercher une récidive (fond vaginal ++, région sous-uréthrale++++) et d’évaluer la souplesse du pelvis et des paramètres,
  • Frottis une fois par an,
  • Pas d’indication à faire des examens complémentaires à la recherche de récidives ou de métastases en l’absence de signes d’appel (notamment pas d’echographie ni de dosage du CA 125 en routine).

NB :

  1. THS (Traitement hormonal substitutif) envisageable dans les stades I à faible risque en cas de symptomatologie invalidante de la ménopause,
  2. Traitement des récidives.
    Il s’agit d’un tournant dans l’évolution de la maladie.
    Evénement très péjoratif en terme de survie.
    Nécessite un bilan d’extension complet : radiographie pulmonaire, scanner thoracique, IRM pelvienne + examen sous anesthésie générale.
    Récidive vaginale : curiethérapie ou colpectomie (patiente déjà irradiée).
    Récidive centro-pelvienne : irradiation externe si elle n’a pas déjà été réalisée.
    Pelvectomie d’indication très limitée en raison du terrain.

23.7 Points essentiels

  • C’est le plus fréquent des cancers gynécologiques,
  • La majorité des cancers sont diagnostiqués à un stade précoce,
  • Il survient essentiellement chez la femme ménopausée,
  • Toute métrorragie post-ménopausique doit le faire évoquer (++++),
  • L’examen clinique est souvent peu informatif,
  • Le diagnostic est réalisé par biopsie ou curetage,
  • Le bilan d’extension est essentiellement anatomopathologique,
  • Les 4 principaux facteurs pronostiques sont : l’âge, l’opérabilité, le stade, les données anatomopathologiques,
  • Le traitement est essentiellement chirurgical,
  • La chimiothérapie et l’hormonothérapie en situation adjuvante n’ont pas d’intérêt,
  • Le pronostic est globalement bon,
  • La surveillance est essentiellement clinique,
  • Le dépistage du cancer de l’endomètre n’est pas recommandé.

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
23.1 - Facteurs de risque
23.2 - Circonstances de diagnostic
23.3 - Stratégie diagnostique en cas de métrorragies post-ménopausiques
23.4 - Stratégie thérapeutique en cas de carcinome de lâ???ètre
23.5 - Facteurs pronostiques des carcinomes endométriaux
23.6 - Surveillance clinique et paraclinique
23.7 - Points essentiels
23.4.1 - Appréciation du stade
23.4.2 - Traitement
23.4.1.1 - Terrain
23.4.1.2 - Extension locorégionale
23.4.1.3 - Extension générale
23.4.2.1 - Principes
23.4.2.2 - Les moyens
23.4.2.3 - Les indications