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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 22 - Cancer du col

 

 

22.6 Enumérez les principaux facteurs pronostiques

Le pronostic dépend essentiellement du stade, du volume tumoral, et de l’envahissement lymphatique. Les taux de survie à 5 ans sont de l’ordre de 99 % au stade IA 85 à 90 %, au stade IB, 60 à 70 % au stade IIB et de 30 à 50 % au stade III. Ils diminuent ensuite à 20 % au stade IV. Dans les stades I et II, le taux de survie dépend également de l’atteinte ganglionnaire.

Envahissement ganglionnaire en fonction du stade clinique
  IA1 IA2 IB IIA IIB III IV
Ganglions pelviens 0.5 % 7 % 15 % 20 % 30 % 45 % 60 %
Ganglions lombo-aortiques - - 5 % 10 % 16 % 30 % 60 %

22.7 Quels sont les principes thérapeutiques ?

22.7.1 Méthodes

  • Les techniques chirurgicales vont du plus simple au plus compliqué.
    • La conisation : est l’ablation d’une partie du col. Elle peut être effectuée au bistouri froid, au laser et le plus souvent à l’anse diathermique. (c.f. cours lésions bénignes),
    • L’hystérectomie totale avec ablation d’une collerette vaginale n’a que peu d’indications,
    • L’intervention de référence pour le carcinome invasif est la colpohystérectomie élargie avec cellulolymphadénectomie pelvienne (CHEL). Elle peut être réalisée par voie abdominale : c’est l’intervention de Wertheim, par voie vaginale : c’est l’intervention de Shauta. Dans ce cas la lymphadénectomie est réalisée par voie cœlioscopique,
    • La cervicectomie élargie permet de conserver la fécondité : cette intervention a été proposée récemment par Dargent,
    • Enfin, il peut être réalisé des pelvectomies, antérieures emportant avec l’utérus la vessie, postérieures étendues au rectum, voire totales.
  • La radiothérapie
    • La curiethérapie utilise, en général le césium appliqué par appareil moulé parfois l’iridium permettant l’mplantation interstitielle. Dans les deux cas, l’application se fait sous anesthésie générale en hospitalisation de quelques jours. Elle traite le col et les paramètres,
    • La radiothérapie pelvienne fait appel à des radiations de haute énergie délivrées par des accélérateurs linéaires. Elle traite le pelvis dans son ensemble, utérus, paramètres mais aussi ganglions iliaques voire lombo-aortiques. Elle est réalisée en ambulatoire à raison de 5 séances par semaine pendant 5 à 6 semaines.
  • La chimiothérapie : Elle s’est imposée ces dernières années et fait appel essentiellement aux sels de platine et au 5 Fluoro-Uracile.

22.7.2 Indications thérapeutiques

  • En cas de cancer micro-invasif : la technique dépend de la profondeur de l’invasion qui ne peut être précisée que par conisation :
    • IA1 < 1 mm : la conisation est le traitement suffisant,
    • IA1 > 1 < 3 mm : conisation seule en cas de désir de grossesse sinon hysterectomie totale simple,
    • IA2 : sera traité comme un stade IB1 < 2 cm.
  • En cas de cancer invasif :
    • IA2 et IB1 < 2 cm : CHEL,
    • IB1 2 à 4 cm : césiumthérapie puis CHEL
    • IB1 N+, IB2 et III : radiochimiothérapie première +/− chirurgie complémentaire,
    • IV : radiochimiothérapie, éventuellement exentération pelvienne.

22.8 Quelles sont les principales complications ?

La morbidité n’est pas négligeable :

Morbidité chirurgicale :
  • Per-opératoire : hémorragies nécessitant la transfusion dans 15 % des cas, plaies vésicales,urétérales ou digestives dans 2 à 3 % des cas, complications trombo-emboliques.
  • Post opératoire : ce sont essentiellement les troubles fonctionnels urinaires à type de dysurie, parfois les sténoses urétérales ou des fistules vésicales ou urétérales secondaires, surtout quand le traitement a été radio-chirurgical.
Morbidité liée à la radiothérapie :
Les complications précoces sont peu importantes : asthénie, troubles digestifs à type de nausées, de vomissements et diarrhées, cystites et rectites radiques, réactions cutanées.
Les complications tardives sont beaucoup plus ennuyeuses : fibrose ou sclérose sous cutanée, fibrose pelvienne, sténose vaginale responsable de dyspareunie quelquefois majeure, sténose urétérale et parfois fistule, cystite, rectite, sigmoïdite, iléite avec possibilité de sténose et de fistule.
La morbidité chirurgicale est plus précoce et plus facile à traiter que les séquelles souvent tardives de la radiothérapie.

La mortalité des hystérectomies élargies n’est pas nulle mais dans les séries actuelles, elle est < à 1 %. Celle des exentérations est plus importante.

22.9 Quelle est la surveillance clinique et paraclinique d’une patiente traitée pour un cancer du col utérin ?

La surveillance après le traitement doit être effectuée tous les trois mois la première année, puis tous les six mois pendant trois ans et enfin annuellement. Un examen clinique doit être effectué tant au plan général que local avec examen de la vulve et du vagin au spéculum, test de Schiller ou frottis du fond vaginal sur la cicatrice annuellement, réalisation de touchers pelviens.

Enfin, il faut être attentif aux signes urinaires et pratiquer au moindre doute, une UIV et des échographies rénales.

22.10 Points essentiels

  • Il s’agit d’une maladie sexuellement transmise liée au papillomavirus humain (HPV),
  • Le diagnostic est réalisé par biopsie,
  • Le bilan d’extension est essentiellement anatomopathologique,
  • Les 3 principaux facteurs pronostiques sont : le stade, le volume tumorale et l’envahissement lymphatique,
  • Le traitement comporte le plus souvent l’association chirurgie-radiothérapie voire chimiothérapie dans les grosses tumeurs,
  • La surveillance est essentiellement clinique
  • Le test de dépistage du cancer du col utérin recommandé est le frottis cervical,
  • Le dépistage permet détecter les lésions précancéreuses. En les traitant, on fait la prévention secondaire du cancer invasif,
  • 40 % des femmes ne sont pas dépistées et les formes graves du cancer invasif demeurent.

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22.1 - Introduction
22.2 - Quels sont les principaux facteurs de risque ?
22.3 - Quelles sont les circonstances de découverte ?
22.4 - Quelles sont les données de l’examen clinique ?
22.5 - Diagnostic de cancer du col utérin
22.6 - Enumérez les principaux facteurs pronostiques
22.7 - Quels sont les principes thérapeutiques ?
22.8 - Quelles sont les principales complications ?
22.9 - Surveillance du cancer du col utérin
22.10 - Points essentiels
22.7.1 - Méthodes
22.7.2 - Indications thérapeutiques