Chapitre 21 - Pathologie bénigne du col utérin

Objectifs :

• Diagnostiquer une tumeur du col utérin.
• Argumenter l’attitude thérapeutique.
• Planifier le suivi thérapeutique du patient.

21.1 Introduction

L’étude du col bénin est dominée par le dépistage du cancer du col utérin par la pratique des Frottis Cervico-Vaginaux (FCV) : le plan de ce cours est dicté par les anomalies observées en clinique (infections tumeurs bénignes pathologies responsables de dystrophies) mais aussi notées par le pathologiste qui lira le FCV effectué par le clinicien (infections tumeurs bénignes pathologies responsables de dystrophies métaplasie et dysplasie).

Par voie de conséquence la clinique actuelle du col utérin repose sur :

• l’examen clinique (au spéculum, TV…),
• le FCV : comment le faire et comment l’interpréter.

21.2 Quelles sont les variations physiologiques du col utérin ?

21.2.1 Le col normal

Le col normal est constitué de :

• Endocol : recouvert d’un épithélium cylindrique glandulaire en continuité avec l’épithélium glandulaire endométrial sécrétant la glaire sous l’influence des estrogènes :
  
  • une couche de cellules,
  • aspect rouge et brillant.
• Exocol : épithélium malpighien en continuité avec l’épithélium malpighien vaginal :
  
  • pluristratifié,
  • aspect rose et lisse.
• Zone de jonction :
  
  • région d’affrontement des 2 épithélium,
  • en remaniements permanents,
  • où naît le cancer +++ −> doit être intéressée par le FCV.

Fig : schéma du col normal

Fig : le col normal : cliniquement, sur une coupe anatomopathologique.

21.2.2 Les variations physiologiques

La jonction est alors exo-cervicale : ECTROPION observé principalement en cas de production importante d’estrogènes (femme jeune sous estro-progestatifs, grossesse…).

Fig : l’ectropion de la femme jeune.

La jonction est endo-cervicale : en cas de privation estrogénique comme la ménopause.

Fig : le col de la femme ménopausée

Puisque la zone de jonction doit être examinée par le FCV il faut ADAPTER le matériel du FCV aux conditions anatomiques +++.

21.3 Le col inflammatoire

1. Inflammation = présence de cellules inflammatoires : => on distingue :
   
   • Inflammations quasi-physiologiques :
     
     • lors réparation de ectropion,
     • avec dystrophie hormonale (grossesse) ou mécanique (présence de stérilet, prolapsus utérin…).
   • Inflammations lors d’INFECTIONS :
     
     • non spécifiques : cervicite,
     • spécifiques
   • la présence d’une inflammation
     => FCV NON SIGNIFICATIF,
     => TRAITER ET REFAIRE FCV.
2. Infections non spécifiques
   • Cervicites :
     
     • muqueuse exocervicale rouge inflammatoire,
     • glaire cervicale louche,
     • douleur à la mobilisation utérine.
   • Ectropion infecté : saigne au contact.
   • Traitement :
     
     • ovules antibiotiques locaux,
     • anti-inflammatoires et antalgiques si besoin,
     • TRT d’un ectropion (laser, cryothérapie).
3. Infections spécifiques
   • Chancre syphilitique : ulcération indurée qui saigne au contact (prélèvement),
   • Tuberculose du col : (à biopsier)
     
     • bourgeon qui saigne au contact,
     • ulcération surinfectée.
   • Conduite à tenir : s’appuyer sur le contexte clinique et les prélèvements biopsiques et bactériologiques.

21.4 Quels types de pathologies tumorales bénignes du col utérin peut-on rencontrer ?

1. Polypes du col (^a : polype sentinelle)
   
   • muqueux : rouge avec pédicule venant de endocol,
   • fibreux : lie de vin.
   
   
   
   Fig : aspect de polype sentinelle accouché par le col (qui impose une vérification de la cavité utérine à la recherche d’autres polypes en échographie ou hystéroscopie).
2. Fibromes utérins accouchés par le col
3. Endométriose : taches de goudron
4. Séquelles de cicatrisation :
   
   • Kystes de Naboth,
   • hypervascularisation régulière.

21.5 Le col dystrophique

• La dystrophie est un déséquilibre des constituants de l’épithélium :
  
  • AUCUNE EVOLUTION VERS LE CANCER
• Causes fréquentes :
  
  • hormonales : ménopause, post-partum, pilule,
  • mécaniques : prolapsus, traumatismes.
• Un FCV effectué sur un col dystrophique :
  
  • ne pourra pas être classé comme normal ni comme suspect de malignité => classification ASC(G)US c.f. infra,
  • sera d’autant plus facilement interprété par un pathologiste que le clinicien lui aura fourni des renseignements cliniques,
  • sera d’autant plus facilement interprété par un clinicien qu’il aura en tête le contexte clinique du FCV.

21.6 Le col métaplasique

• La métaplasie :
  
  • transformation de l’épithélium cylindrique ectopique en épithélium malpighien,
  • c’est un phénomène physiologique de REPARATION,
  • reconnu comme telle par le FCV.
• Se fait par :
  
  • prolifération des cellules de réserve indifférenciées,
  • disparition des cellules cylindriques,
  • différenciation malpighiennes des cellules de réserve.
• La réépithélialisation peut être typique régulière :
  
  • à son début sur le FCV on notera une : « hyperplasie des cellules de réserve »,
  • pour aboutir à un épithélium malpighien.
• La réépithélialisation peut être influencée par le milieu ambiant :
  
  • milieu hormonal,
  • pH vaginal acide,
  • infections : +++ HPV.
    => aboutit à une réépithélialisation ATYPIQUE : la DYSPLASIE.