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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 21 - Pathologie bénigne du col utérin

 

 

21.8 Les frottis cervico-vaginaux

C’est un examen de dépistage des cancers du col utérin dont le principe repose sur l’analyse microscopique de lames cellulaires après recueil des cellules du col utérin.

21.8.1 La situation en France

  • 5 millions de FCV pratiqués par an,
  • 10 % de faux négatifs,
  • 5 % de FCV pathologiques (de la dysplasie au cancer).

Ce qui pêche :

  • 10 % des FCV sont effectués par les omnipraticiens qui sont eux au contact des femmes à risque,
  • 30 % des femmes n’ont pas de dépistage correct majoritairement celles qui sont à risque.

Le dépistage est efficace : (Br Med J 1986 ; 293 : 659-64.)

  • FCV annuel diminution de 93.5 % des cancers du col,
  • FCV triennal : diminution de 90.8 % des K col En France avec une participation de 60 % de la population au dépistage :

Nombre FCV Coût en MF Décès évités / an Coût par décès évité
Annuel 737    
Triennal 2211 20 72

21.8.2 Technique du FCV

  • les instruments du FCV :
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  • moment idéal : pas de produits locaux, pas de métrorragies, période pré-ovulatoire (mais ce qui compte c’est de faire des FCV)
  • renseigner le cytologiste : âge, DDR, motif du FCV, contexte clinique (atrophie, cervicite, prolapsus…).
  • exposer et moucher le col : pince longuette avec coton hydrophile et débarrasser le col de ses sécrétions physiologiques.
  • utiliser l’instrument adapté à la zone de jonction +++ :
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    => exocervicale : spatule d’Ayre ou trident.
    => endocervicale : écouvillon ou brosse type Cytobrush®.
  • adresser au laboratoire :
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    −> prélèvement sur conservateur cellulaire liquide : laver le trident ou le Cytobrush® dans le pot contenant le liquide.
    −> prélèvement sur lame : étaler doucement et fixer rapidement en vaporisant à 30 cm.

21.8.3 Les échecs du FCV

  • prélèvements défectueux :
    • inadéquation entre morphologie cervicale et instruments de prélèvements (ex spatule d’Ayre avec jonction endocervicale),
    • cell épithéliales non visibles (présence de sang, de glaire) surtout sur FCV effectués sur lames,
    • défaut d’étalement et de fixation.
  • erreur de lecture du compte rendu du cytologiste par le clinicien,
  • erreur de lecture par le cytologiste,
  • dans toutes les séries de la littérature : jusqu’à 20 % des cancer du col surviennent après un FCV normal bien effectué et bien lu.

21.8.4 Périodicité du FCV

  • débuter dès le début de la vie sexuelle et prévoir un contrôle à 1 an,
  • plus de RMO actuellement ==> adapter selon les facteurs de risque +++.

21.8.5 Les facteurs de risque du Cancer du col

  • exposition aux Human Papilloma Virus (HPV) :
    • 1ers rapports sexuels précoces,
    • nombreux partenaires,
    • 1ère grossesse précoce et âge précoce à la dernière grossesse,
    • multiparité,
    • MST.
  • tabagisme (cofacteur par accumulation des toxiques du tabac dans la glaire cervicale),
  • contraception estro-progestative retrouvée dans les K malpighiens et surtout glandulaires.

Ces facteurs désignent une population « défavorisée » :

  • qui se prête mal au dépistage,
  • que les médecins généralistes voient et soignent.

21.8.6 Les Human Papilloma Virus

  • rappels virologiques.
    • > 100 génotypes connus actuellement dont 23 à localisation ano-génitale,
    • virus à DNA (7800 à 7900 pb),
    • pénètre dans les cell hôtes épithéliales et produit des lésions :
      • bénignes : DNA viral circulaire extrachromosomique,
      • malignes : DNA viral s’intègre au DNA des cell épithéliales (HPV dits oncogènes : # 16, 18, 31, 33, 35…).
  • mécanismes de contamination :
    • voie sexuelle +++,
    • consultations gynécologiques,
    • vêtements souillés.
  • épidémiologie :
    • maximum de fréquence : 16 - 25 ans avec une prévalence de 10 % dans cette tranche d’âge,
    • HPV : apparaît rapidement après le contage et est retrouvé 2 à 3 ans après.

21.9 Comment lire un compte-rendu de FCV ?

Les cytologistes américains ont proposé après une conférence de consensus à Bethesda une façon de présenter le compte rendu cytologique de FCV très pratique pour le clinicien :

  • appréciation de la qualité du FCV,
  • description et commentaire cytologique,
  • conclusion clinique,
  • notion d’Atypical Squamous (Glandular) Cell uncertain Significance (nos anciennes dystrophies).

  1. La qualité
    On apprécie :
    • La richesse cellulaire : la zone de jonction doit être représentée, avec présence de cell endocervicales,
    • la lisibilité par le cytologiste : défaut d’étalement ou artéfacts de fixation.

    Si un FCV est de « mauvaise » qualité => le refaire…
  2. Le compte rendu
    On recherche des signes :
    • de métaplasie,
    • d’inflammation,
    • d’alerte :
      • anomalies cyto-nucléaires pouvant laisser craindre une dysplasie associée,
      • stigmates d’infection par HPV : koïlocytes (cell avec halo clair périnucléaire).
    • des associations sont possibles : inflammations et cell transformées.
  3. La conclusion
    • rassurante :
      • FCV normal => surveillance usuelle,
      • FCV mal effectué => à refaire sans attendre,
      • ASC(G)US => contrôler à 3 mois après traitement étiologique.
    • lésion de BAS GRADE : 2 attitudes sont possibles :
      • FCV de contrôle à 6 mois
        • si normal : surveillance usuelle,
        • si persistance ou lésion de haut grade => colposcopie et biopsie.
      • d’emblée évaluation colposcopique et biopsies car :
        • FCV sous évalue les lésions dans 30 à 50 % des cas,
        • persistance des lésions dans 30 % des cas,
        • évolution vers des lésions plus sévères (10 à 20 % des cas).
    • lésion de HAUT GRADE
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      • explorer par colposcopie et biopsies :
      • sachant que FCV normal avec colposcopie normale : penser à une lésion haute endocervicale.

21.10 Points essentiels

  • Informer les femmes sur les pratiques de dépistage des cancers gynécologiques (« avez-vous fait votre frottis, votre mammographie » bientôt votre hémocult),
  • Généraliser la pratique des FCV aux médecins généralistes qui vont toucher les exclues du dépistage qui sont par ailleurs les plus exposées,
  • Adapter la périodicité aux facteurs de risque,
  • Effectuer correctement les FCV (=> soit venir les apprendre dans les unités de gynécologie obstétrique, chez les médecins généralistes maîtres de stage, dans les centres de santé…),
  • Savoir interpréter les comptes rendus selon la classification Bethesda.

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21.1 - Introduction
21.2 - Quelles sont les variations physiologiques du col utérin ?
21.3 - Le col inflammatoire
21.4 - Lésions tumorales bénignes
21.5 - Le col dystrophique
21.6 - Le col métaplasique
21.7 - Le col dysplasique
21.8 - Les frottis cervico-vaginaux
21.9 - Comment lire un compte-rendu de FCV ?
21.10 - Points essentiels
21.8.1 - La situation en France
21.8.2 - Technique du FCV
21.8.3 - Les échecs du FCV
21.8.4 - Périodicité du FCV
21.8.5 - Les facteurs de risque du Cancer du col
21.8.6 - Les Human Papilloma Virus