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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 20 - Dépistage des cancers

 

 

20.6 Faut-il mettre en place un dépistage du cancer du sein ?

20.6.1 Epidémiologie descriptive

L’incidence est de 77 / 100 000 femmes par an, correspondant à 32.000 nouveaux cas par an, avec une prévalence augmentant d’environ 2 % par an. Une femme sur 10 fera un cancer du sein. Le pic de fréquence est de 55 ans, la mortalité enregistre de lents progrès liés au diagnostic plus précoce et aux progrès thérapeutiques (nouvelles drogues, meilleures indications des traitements adjuvants), de l’ordre de 10.000 décès par an. La survie globale à 5 ans est de 60 %, oscillant entre 85 % pour les stades 1 et 30 % pour les stades 4.

20.6.2 Epidémiologie analytique

Les facteurs retrouvés sont liés à la vie génitale :

  • première grossesse à terme tardive et pauciparité,
  • vie génitale prolongée (ménarches précoces et ménopause tardive),
  • mastopathie à risque histologique,
  • antécédents personnels et familiaux dans lesquels on tiendra compte du degré de parenté, du jeune âge de la survenue, de la bilatéralité, de la multifocalité et de l’existence de cancer associé.

D’autres facteurs sont incriminés : l’obésité post-ménopausique, l’irradiation, l’alcool, le haut niveau socio-économique.

Les aspects génétiques sont fondamentaux en pathologie mammaire : on distingue :

  1. Les gènes de prédisposition héréditaire
    Deux gènes impliqués dans la prédisposition héréditaire sont décrits actuellement : BRCA 1&2 se comportant comme des anti-oncogènes, responsables s’ils sont altérés de 5 à 10 % des cancers du sein. Ils sont présents de manière altérée chez 0,5 % de la population, leur transmission est dominante autosomique avec une pénétrance variable qui augmente avec l’âge, une grande hétérogénéité adélique, une anticipation possible ; il n’a pas été décrit des phénomènes d’empreinte parentale. Les cancers associés les plus fréquents sont ceux de l’ovaire, cancer du sein chez l’homme, cancer colo-rectal.
    Image genebrca1.gif


    Figure : exemple d’arbre généalogique d’une famille chez une mutation du gène BRCA1 a été mise en évidence.
  2. Les gènes de prédisposition héréditaire où le cancer du sein est un élément parmi d’autres
    • syndrome de Li Fraumeni : anomalie du gène de la P53 responsable de sarcomes, de tumeurs cérébrales, surrénaliennes et de leucémies
    • syndrome de Cowden ou syndrome des hamartomes multiples entraînant des cancers viscéraux.
  3. Les aspects génétiques non mendeliens
    Il existe des sujets porteurs d’allèles rares : 5 % de la population, où le risque de cancer est multiplié par 2, donnant un risque cumulé à 80 ans de 20 %. Ces anomalies seraient responsables d’un cancer du sein sur 11. Des anomalies des oncogènes h-ras et c-mos ont été décrites. Enfin le phénomène d’hétérozygotie pour le gène de l’ataxie et télangiectasie est lui aussi responsable d’aspects génétiques non mendeliens.

20.6.3 Dépistage

La mammographie peut dépister des lésions tumorales à partir d’une taille moyenne de 5 mm (avec des variations importantes selon la situation de la lésion et la densité mammaire), tandis que la palpation ne dépiste en moyenne que des tumeurs de plus de 1 cm (correspondant à 8 ans d’évolution). Or il existe une corrélation nette en la taille tumorale et le risque d’extension métastatique (on estime qu’environ 50 % des tumeurs de plus de 3 cm sont déjà métastatiques). De plus la mammographie permet de diagnostiquer des lésions malignes non encore invasives (carcinomes in situ) en mettant en évidence en particulier des microcalcifications mammaires, dont le pronostic est excellent après traitement.

Image schmamgraph.gifImage mamgraph.jpg 

Figure : le mammographe.

Le dépistage clinique n’est pas validé en terme de dépistage :

  • l’auto-palpation doit être enseignée, mais elle est anxiogène et peut-être faussement rassurante
  • l’examen médical n’est pas toujours bien accepté par les patientes, et parfois difficile de réalisation devant des seins denses.

Image depmamp.jpgImage depmamf.jpg 

Figure : les 2 incidences du dépistage mammographique (face ou cranio-podal et profil ou oblique axillaire)

Le dépistage mammographique est donc la référence :

  • en terme de santé publique il est recommandé chez les patientes de 50 à 74 ans, comprenant deux incidences (oblique, axillaire et face) tous les deux ans ; les résultats de ce dépistage avec une participation de 60 % de la population seraient en faveur d’une réduction de 30 % de la mortalité par cancer du sein, avec une valeur prédictive positive de 30 % et le dépistage d’un cancer du sein toutes les 200 mammographies (30 % de ces cancers feront moins de 1 cm). Le compte rendu doit être exprimé selon la classification ACR (modifiée par l’ANAES) :
    Classification des anomalies mammographiques de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de l’ACR (American College of Radiology) adaptée par l’ANES
    ACR Anomalies mammographiques Interprétation et Attitude
    ACR 1
    • Aucune anomalie
     
    ACR 2
    • Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste)
    • Opacités ovales à centre clair (ganglion intra mammaire)
    • Opacités rondes correspondant à un kyste typique en échographie
    • Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome)
    • Cicatrices connues
    • Macrocalcifications isolées (adénofibrome, kyste, cytostéatonécrose, ectasie sécrétante)
    • Microcalcifications de type 1 d’après Le Gal
    • Calcifications vasculaires
    • Anomalie bénigne identifiable ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire
    ACR 3
    • Microcalcifications de type 2 d’après Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard
    • Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie ou pour lesquelles l’échographie n’est pas réalisée
    • Asymétries focales de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse
    • Forte probabilité de bénignité mais une surveillance à court terme est conseillée
    ACR 4
    • Microcalcifications de type 3 d’après Le Gal groupée en amas, ou de type 4 peu nombreuses
    • Images spiculées sans centre dense
    • Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué
    • Distorsions architecturales
    • Asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à limites convexes
    • Anomalie indéterminée ou suspecte, qui fait poser l’indication d’une vérification histologique
    ACR 5
    • Microcalcifications de type 5 d’après Le Gal ou de type 4 nombreuses et groupées
    • Amas de microcalcifications de topographie galactophorique
    • Microcalcifications évolutives ou associées à une anomalie architecturale ou à une opacité
    • Opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers
    • Opacités spiculées à centre dense
    • Forte probabilité de malignité

  • au niveau individuel, les bénéfices du dépistage sont plus modestes. On estime que seulement 0,4 % des femmes dépistées auront une survie augmentée car :
    • toutes les femmes bien sûr dépistées ne font pas un cancer du sein,
    • d’autre part, le dépistage ne sauve la vie d’une personne qu’à deux conditions :
      • le traitement des stades précoces entraîne une guérison : or malheureusement 20 % des stades précoces des cancers du sein vont mourir,
      • le diagnostic à un stade évolué ne permette pas la guérison, ce qui est loin d’être vrai pour le cancer du sein, puisque 50 % des cancers cliniques sont guérissables.

20.6.4 Prévention

Primaire, elle est illusoire : sport de haut niveau dans le jeune âge, alimentation moins occidentale, retarder les ménarches à 16 ans, et obtenir une première grossesse à terme dès l’âge de 18 ans…

La prévention secondaire : des essais sont en cours en uttilisant des Modulateurs de Réponse Estrogéniques (Tamoxifene et Raloxifene), mais ces molécules posent le problème des effets secondaires (risques thrombo-embolique, de cancer endométrial, de lithiase vésiculaire de cataracte de dystrophie ovarienne…) et de leur utilisation à long terme ; la mammectomie bilatérale et reconstruction est une technique bien peu utilisée, du moins en Europe.

20.7 Points essentiels

  • Les critères pour la mise en place d’un dépistage.
  • Les qualités d’un test de dépistage.
  • Il n’y a pas de méthode de dépistage du cancer de l’ovaire.
  • L’échographie semble intéressante comme méthode de dépistage du cancer de l’ovaire mais n’est pas actuellement validée.
  • Le cancer du col utérin est accessible au dépistage par frottis cervico vaginal qui doit être généralisé.
  • La mammographie de dépistage est généralisée en France chez les femmes entre 0 et 74 ans par 2 incidences tous les 2 ans.

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20.1 - Critères pour la mise en place dâ???épistage
20.2 - Quelle est l’incidence du cancer dans la population féminine ?
20.3 - Cancer de lâ???
20.4 - Cancer de lâ???ètre
20.5 - Cancer du col utérin
20.6 - Cancer du sein
20.7 - Points essentiels
20.6.1 - Epidémiologie descriptive
20.6.2 - Epidémiologie analytique
20.6.3 - Dépistage
20.6.4 - Prévention