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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 20 - Dépistage des cancers

 

20.5 - Faut-il mettre en place un dépistage du cancer du col utérin ?

 

20.5.1 Epidémiologie descriptive

L’incidence oscille entre 17 et 27 pour 100.000 femmes par an selon les régions, soit environ 4 000 nouveaux cas par an dans notre pays ; une femme sur 66 aura un cancer du col.

Le pic de fréquence est de 60 ans, avec une augmentation de la fréquence chez les femmes jeunes. La mortalité est en baisse de 4 % par an, mais persistent tout de même 2.000 décès par an en France pour ce cancer. La survie globale à 5 ans est de 71 % ; la survie des stades I est de 85 %, des stades IV de 10 %.

20.5.2 Epidémiologie analytique

Il s’agit d’une pathologie infectieuse dans 90 % des cas : les Human PapillomaVirus (16-18…) sont les plus souvent impliqués : la vaccination contre ces HPV est actuellement testé en clinique avec des premiers résultats prometteurs. D’autres M.S.T. concourent au cancer du col : les infections à herpès virus simplex type 2 et Chlamydia trachomatis (?).

Les facteurs de risque du cancer du col sont principalement liés au comportement sexuel :

  • premiers rapports sexuels précoces,
  • multiparité et première grossesse à terme précoce,
  • maladie sexuellement transmissible,
  • nombreux partenaires,
  • le tabagisme par l’accumulation de toxiques dans la glaire cervicale concourt à la cancérisation du col.

Ces facteurs de risque désignent donc une population socialement défavorisée (dont l’accès au « réseau de soins » n’est pas toujours aisé).

20.5.3 Histoire naturelle

Image colnspecu.jpg

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Image anapzjonc.gif

Figures : col utérin normal : examen au spéculum, schéma anatomique, et coupe anatomopathologique de la zone de jonction.

La zone de jonction entre la muqueuse glandulaire et la muqueuse malpighienne est une zone de mouvements et particulièrement sensible à l’action des virus, les phénomènes de cicatrisation permanents qui s’y déroulent peuvent être viciés par ces virus et aboutir à une dysplasie.

On estime que le délai moyen entre une dysplasie légère et une dysplasie sévère ou un cancer in situ est de 7 à 9 ans, le passage à l’invasivité étant de 5 ans. Les FCV permettent de dépister les états précancéreux et les carcinomes in situ du col utérins : jusqu’à ce stade les traitements sont constamment efficaces sans que la fertilité des patientes soit mencée.

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Figure : la cancérisation du col utérin sous l’influence des HPV.

Image dyscerv.jpgImage kulccol.jpg 

Figures : aspect de dysplasie cervicale sous colposcopie après application d’acide acétique et cancer ulcérant du col stade Ib.

20.5.4 Dépistage

Cette histoire naturelle que l’on connaît bien explique que le frottis soit efficace, et permette une diminution spectaculaire de la mortalité par cancer du col dans les pays où le dépistage est organisé de manière efficace. Sont réalisés en France cinq millions de frottis annuels : 5 % des frottis sont pathologiques. Ce qui pêche, c’est qu’environ 10 % des frottis sont effectués par les omni-praticiens qui sont au contact des femmes à risque, et qu’ainsi 30 % des femmes n’ont pas de dépistage correct ; or ce sont précisément elles qui sont à risque.

Les premières publications ayant fait état de l’efficacité de ce dépistage remontent à 1986 (British Medical Journal 1986-1993, 159-64) où l’on a observé une diminution de la fréquence des cancers du col de 93,5 % en cas de frottis annuels, et de 90,8 % en cas de frottis tri-annuels. En France, en cas de participation de 60 % de la population, on obtiendrait les résultats suivants :

FCV Coût M Euros Nbe décès évités Coût / décès évité
/ 3 ans 118 910  
/ 1 an 354 930 11,8 M Euros

Une conférence de consensus s’est réunie en France à Lille en 1990, ayant proposé d’effectuer des frottis cervico-vaginaux à 25 puis à 26 ans, et ensuite des frottis tri-annuels jusqu’à 65 ans. Des recommandations médicales opposables ont été tirées de cette conférence de consensus, qui ont été secondairement abandonnées. Pour la majorité des praticiens, les frottis doivent être effectués dès les premiers rapports sexuels, puis un an après, et ensuite il faut moduler la fréquence des frottis selon les facteurs de risque des patientes.

Les échecs du dépistage peuvent être liés à un prélèvement défectueux :

  • inadéquation entre col et instrument de prélèvement,
  • cellules épithéliales non visibles en raison de présence de sang et de glaire : cet écueil peut être évité si on utilise des frottis en couche mince,
  • défaut d’étalement ou de fixation,
  • défaut de lecture du compte-rendu.

Plus rarement, sont en cause des erreurs de lecture par le pathologiste ; il faut enfin savoir que dans toutes les séries, jusqu’à 20 % des cancers du col surviennent après un frottis normal et correctement effectué.

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Figure 6 : les instruments du FCV (étalement sur lame et recueil cellulaire pour cytologie en couche mince)

La classification de bethesda

Les pathologistes américains ont eu le souci de proposer une interprétation du frottis cervico-vaginal utilisable par tous les cliniciens : dans le compte-rendu cyto-pathologique du FCV doivent figurer :

  • la qualité du prélèvement,
  • un compte rendu standardisé qui peut introduire la notion d’ASC(G)US (Atypical Squamus (Glandular) Cell Uncertain Significance) ce qui correspond à nos anciennes dystrophies.
    Image B_cpk.jpg  Image B_cck.jpg 
    La classification de bethesda (Cell Pav.k) La classification de bethesda (Cell Cyl.k)
    Image B_CIN3.jpg  Image B_CIN1.jpg 
    La classification de bethesda (HSIL/CIN3) La classification de bethesda (LSIL/CIN1)
    Image B_hpv.jpg  Image B_ascus.jpg 
    La classification de bethesda (LSIL/HPV) La classification de bethesda (ASCUS)
    Image B_ccn.jpg  Image B_cpn.jpg 
    La classification de bethesda (Cell Cyl.Nles) La classification de bethesda (Cell Pav.Nles)


    Figure : aspects cytologiques des FCV selon la classification de Bethesda.
  • une conclusion simple et explicite indiquant au clinicien quelle démarche lui est conseillée : pas d’attitude particulière si FCV normal, FCV de contrôle en cas d’ASC(G)US, diagnostic histologique en cas de lésions de bas grade (correspondant aux infections HPV sans dysplasie et aux dysplasies légères) ou haut grade (correspondant aux dysplasies moyennes, sévères et carcinomes du col).
    Image insdgcol.gif


    Figure : les instruments du diagnostic : colposcope et pince à biopsie de col.

20.5.5 Prévention

La prévention du cancer du col repose sur l’arrêt du tabagisme et la prévention primaire des maladies sexuellement transmissibles. La prévention secondaire est le traitement des infections génitales du couple et le traitement des dysplasies cervicales.

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20.1 - Critères pour la mise en place dâ???épistage
20.2 - Quelle est l’incidence du cancer dans la population féminine ?
20.3 - Cancer de lâ???
20.4 - Cancer de lâ???ètre
20.5 - Cancer du col utérin
20.6 - Cancer du sein
20.7 - Points essentiels
20.5.1 - Epidémiologie descriptive
20.5.2 - Epidémiologie analytique
20.5.3 - Histoire naturelle
20.5.4 - Dépistage
20.5.5 - Prévention