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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 2 - Sexualité

 

 

2.3 Dans quelles situations faut-il rechercher une pathologie organique ?

2.3.1 Les frigidités secondaires

Les principales causes sont :

  • Endocrinienne : au moment de la ménopause, Certaines femmes ne sont plus attirées par les relations sexuelles : « je dois me forcer et pourtant j’aime toujours mon mari »,
  • Equilibre nerveux perturbé lors de la ménopause.
    Troubles de l’humeur. L’équilibre nerveux est fonction des rapports du couple et des aléas de la vie conjugale.
    Nouvelle infidélité devient frigide.
    Frigidité après un avortement.
    Psychotrope : ils permettent de retrouver un équilibre ou entraînent une anaphrodisie.
  • La pilule favorise quelquefois la frigidité :
    • certaines pilules diminuent le degré d’œstrogènie, changer de pilule,
    • perte par la femme du risque de grossesse,
    • perte par la femme du choix de ses rapports. Elle ne peut plus se refuser en prétextant le risque de grossesse,
    • trouble du métabolisme de la vitamine B6.
  • La frigidité secondaire à une stérilité ; il existe une sensation d’inutilité voire de futilité de tout rapport d’où la nécessité de ne jamais dire à une femme qu’elle ne pourra jamais avoir d’enfant.
    Ailleurs ce sont les conseils pointilleux du gynécologue qui ont ôté toute spontanéité aux relations sexuelles : « rapport à date fixe concentré sur les périodes de fécondité quand le sperme du mari est limite ».
  • Femme devant subir une hystérectomie qui devient frigide avant l’intervention.
  • Lésions infectieuses de l’appareil génital Herpès, vaginites, peur de transmettre la maladie au mari, les inhibent, peur de la dyspareunie, vaginale, restes hyménéaux qui sont l’épine irritative prétexte.

2.3.2 L’apareunie

  • par absence congénitale de vagin ou syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser : trompes, ovaires normaux mais utérus atrophique réduit à deux cornes rudimentaire,
  • par pseudo-hermaphrodisme masculin avec une absence de vagin, d’utérus et la présence de gonades souvent en situation ectopique (Testicules féminisant). Il s’agit d’une insensibilité complète aux androgènes. Il s’agit d’une maladie héréditaire récessive lié au chromosome X. Le génotype est XY, les gonades sont males. Le phénotype est féminin à la naissance et le reste à la puberté avec développement des seins et d’une morphologie féminine parfaite hormis l’appareil génital.
  • Dans ces tableaux le syndrome de Rokitansk représente 90 % des absences congénitales de vagin, le syndrome d’insensibilité aux androgènes 8 %, l’absence isolée de vagin partielle ou totale 2 %,
  • Dans tous ces cas il existe un petit récessus inférieur vestibulaire qui dérive de la paroi postérieure du sinus urogénital et dont l’origine est différente des canaux de Muller. Ce petit vagin est susceptible de se distendre à la suite de rapports naturels persévérants qu’il faut encourager (méthode non opératoire de Franc). Si le résultat est insuffisant un clivage intervesico-rectal permettra de créer un neovagin que l’on pourra recouvrir en partie de muqueuse. Dans le cas d’insensibilité aux androgènes par mutation du gène du récepteur, le risque de dégénérescence maligne des gonades impose après la puberté une castration complétée par un traitement estrogénique substitutif à vie.

2.3.3 Le vaginisme secondaire

Il est généralement lié à une lésion du vagin. La pénétration est devenue impossible à la suite d’un traumatisme.

  • Traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, vaginite à trichomonas, vaginite atrophique de la ménopause,
  • Traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée,
  • Traumatisme iatrogène : cobalthérapie,
  • Traumatisme associant cause psychique et organique, peur de l’accouchement, brides hyménéales, Masters et Allen, éjaculation prématurée, mari passif ou agressif,
  • « Traumatisme psychologique » : adultère, choc affectif, décès,
  • « Traumatisme œdipien » : désir inconscient de la femme de vouloir arracher le membre viril ; de vouloir châtrer son compagnon.

2.3.4 les dyspareunies

On distingue 3 types de dyspareunie :

  1. Les dyspareunies superficielles ou d’intromission.
    Il faut rechercher :
    • une étroitesse pathologique : hypoplasie vaginale, atrophie vaginale avec au maximum lichen scléro-atrophique, myorraphie trop serrée des releveurs après cure de prolapsus,
    • des lésions cicatricielles scléreuses du périnée après épisiotomie ou déchirure obstétricale,
    • un herpès, un eczéma vulvaire, une fissure anale, mycose, bartholinite,
    • des condylomes.
  2. Les dyspareunies de présence liées
    • à une vaginite avec état inflammatoire important,
    • à une mycose souvent associée à un prurit vulvaire,
    • à une atrophie muqueuse après la ménopause ou après une castration chirurgicale non traitée,
    • à une sécheresse pathologique des muqueuses génitales,
    • à une bride hyménéale,
    • à un raccourcissement vaginal post opératoire.
  3. Les dyspareunies profondes, balistiques ou de choc
    Elles ont toujours une cause organique :
    • inflammation pelvienne : annexite, cellulite pelvienne,
    • endométriose,
    • rétroversion avec ou sans syndrome de Masters et Allen,
    • lésion de l’ovaire,
    • lésion cervicale,

    Les dyspareunies profondes nécessitent souvent une cœlioscopie pour faire le diagnostic de la cause. Il peut s’agir aussi :
    • colite,
    • stérilet hyper algique.

2.4 Savoir aborder la question de la sexualité au cours d’une consultation

Alors que l’infertilité amène très rapidement la femme ou le couple a consulter, la consultation du praticien pour une dysfonction sexuelle est encore un tabou et constitue rarement le motif principal de la consultation en gynécologie. Le sujet est le plus souvent aborder à la fin de la consultation et il faut éviter de répondre : « nous en reparlerons une prochaine fois » ou « cela va s’arranger avec le temps ».

Les médecins n’osent pas demander à leurs patientes si elles ont un problème de sexualité pourtant il faut penser lors de l’interrogatoire de la malade à lui poser des questions sur sa sexualité. Les troubles le plus souvent invoqués concernent les rapports sexuels douloureux, la frigidité, le vaginisme.

Des enquêtes ont montré que les patientes souhaitent parler des leur troubles sexuels mais qu’elles s’attendent aussi à ce que leur praticien aborde le sujet. Le problème est que certains médecins ont du mal à aborder ce sujet car il sont gênés, craignent que les femmes interprètent mal leurs question, ils craignent que cela prenne du temps, qu’ils n’aient pas assez de connaissances et qu’ils n’aient pas de solutions appropriées

Pourtant demander à une patiente ses antécédents sexuels est utile pour la femme et aussi pour le médecin car les réponses peuvent influer sur les traitements et sur le suivi

Nous identifierons dans l’exposé les principaux troubles de la sexualité féminine : frigidité, dyspareunie, vaginisme

2.5 Points essentiels

  • La fréquence est difficile à chiffrer mais probablement importante,
  • Les conditions pour une « réussite sexuelle » sont : une intégrité anatomique avec équilibre neurohormonal, des conditions socioculturelles favorables (milieu d’éducation) et l’absence d’antécédents de traumatismes psychiques,
  • Devant une frigidité, une dyspareunie primaire ou un vaginisme primaire, un contexte socio-culturelle doit être recherché,
  • En cas d’apeureunie, on recherchera une malformation des organes génitaux internes,
  • En cas de dyspareunie superficielle ou d’intromission, une pathologie infectieuse, un pathologie tumorale ou une atrophie vulvo-vaginale doit être recherchée,
  • En cas de dyspareunie profonde, une pathologie pelvienne (endométriose, séquelles de salpingite) ou cervicale doit être recherchée.

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2.1 - Introduction
2.2 - Quels sont les principaux troubles de la sexualité ?
2.3 - Dans quelles situations faut-il rechercher une pathologie organique ?
2.4 - Savoir aborder la question de la sexualité au cours d’une consultation
2.5 - Points essentiels
2.3.1 - Les frigidités secondaires
2.3.2 - L’apareunie
2.3.3 - Le vaginisme secondaire
2.3.4 - les dyspareunies