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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 19 - Kyste Ovarien

 

 

19.3 Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer devant une masse latéro-utérine ou une image kystique ?

Il s’agit essentiellement de diagnostics différentiels cliniques car l’échographie effectuée par un opérateur compétent, permet d’affirmer la nature non ovarienne de la formation. Cependant, dans quelques cas, la cœlioscopie corrigera le diagnostic en cas de suspicion de kyste organique.

  1. kyste vestigial. Il s’agit d’un reliquat du canal de Wolff qui est le plus souvent appendu au pavillon tubaire. Ces « kystes » ne se compliquent pas et ne sont pas des indications opératoires s’ils sont reconnus lors du bilan (kystes distinct de l’ovaire, mobilisable indépendament de lui),
  2. vessie en réplétion,
  3. caecum à droite et sigmoïde à gauche
  4. hydrosalpinx, dilatation tubaire séquellaire d’infection, (formation d’allure kystique à l’échographie, à paroi épaisse avec des cloisons tronquées et un contenu hétérogène, située entre l’utérus et l’ovaire),
  5. grossesse extra-utérine (aménorrhée, hCG positifs, hémopéritoine, masse hétérogène distincte de l’ovaire),
  6. myome sous-séreux pédiculé (échogénicité identique à celle du myomètre, mobilisation indépendante de l’ovaire, pédicule vasculaire provenant de l’utérus),
  7. faux kyste péritonéal correspondant à un cloisonnement péritonéal par des adhérences (patientes ayant de multiples antécédents de chirurgie pelvienne et/ou d’infections).

19.4 Quelle est la prise en charge thérapeutique lorsqu’il n’existe pas d’argument immédiat de malignité ?

  1. Les indications opératoires sont :
    • l’existence de complications,
    • la persistance après 3 cycles,
    • des critères de kystes organiques,
    • devant une modification d’un kyste d’allure fonctionnelle.
  2. La cœlioscopie
    Elle débute par une exploration complète de la cavité abdominale.
    On procède ensuite au traitement du kyste supposé bénin :
    • kystectomie chez les femmes non ménopausées, en suivant le plan de clivage naturel entre le kyste et l’ovaire sain,
    • ovariectomie ou mieux annexectomie chez les femmes ménopausées ou en cas de kystes volumineux (> 80 mm de diamètre), car l’éxérèse du kyste laisserait trop peu de parenchyme ovarien sain.
      Au moindre doute, il faut demander un examen extemporané en cas de kyste suspect, arrêter la cœlioscopie si la nature maligne est confirmée et réaliser une laparotomie médiane qui permettra de faire la stadification et le traitement de ce cancer. Il est donc indispensable d’avoir prévenu la femme du risque de laparotomie avant le début de l’intervention (en cas de laparoconversion, il est impératif de réséquer les orifices de trocarts, car des métastases peuvent siéger à ce niveau).
      Finalement, la laparotomie n’est plus utilisée pour les kystes bénins, qu’en cas de contre-indication à la cœlioscopie. Les restrictions anesthésiques peuvent être observées lorsqu’il existe une insuffisance respiratoire ou cardiaque. Cependant, aujourd’hui l’obésité ou l’âge avancé ne sont plus des contre-indications systématiques. Sur le plan chirurgical, des antécédents majeurs comme les péritonites ou les chirurgies digestives lourdes (cancers coliques, maladie de Crohn, etc) augmentent le risque de complication digestive de la cœlioscopie, ainsi que le risque de laparoconversion. Dans ces cas, le bénéfice réel de la chirurgie doit être discuté.
  3. Deux autres possibilités peuvent être proposées dans certains cas
    1. l’abstention thérapeutique
      Elle est admissible en cas de kyste uniloculaire, anéchogène, à paroi fine, sans cloison ni végétation mesurant moins de 50 mm de diamètre, associé à un CA 125 sérique normal.
      Moins de 1 % de ces « kystes » correspondent en fait à des cancers.
      L’abstention est dans ces cas d’autant plus intéressante, qu’il existe des contre-indications ou des facteurs de risque importants à l’anesthésie ou à la chirurgie. Les risques liés à l’intervention seraient alors supérieurs aux bénéfices attendus.
    2. la ponction échoguidée
      La ponction des kystes ovariens est également possible. Les indications sont identiques à celles de l’abstention.
      Le geste consiste en l’aspiration du contenu du kyste grâce à une ponction échoguidée. Il permet de faire une cytologie sur le contenu du kyste (dont la valeur prédictive est cependant médiocre) ainsi qu’un dosage du CA 125 et de l’œstradiol dans le liquide du kyste.

19.5 Quelles sont les évolutions des kystes ovariens ?

Ces tumeurs sont souvent latentes mais peuvent à tout moment se compliquer de façon aigue ou subaigue. Ce sont :

La torsion
Elle survient surtout pour les kystes lourds : dermoides, mucineux ; ou les kystes munis d’un pédicule très fin : kyste du parovaire.
Le tableau clinique est caractéristique : il s’agit d’un coup de tonnerre dans un ciel serein. La douleur abdomino-pelvienne débute brutalement d’une seconde à l’autre et ne cède pas. Elle est associée à des vomissements et nausées.
L’examen retrouve un tableau de défense abdomino-pelvienne généralisée. L’examen gynécologique note un cul de sac extrêmement douloureux. Il n’y a pas de signe infectieux, ni de signe pouvant faire évoquer une occlusion.
Souvent des épisodes de subtorsion ont pécédé l’accident aigu. L’échographie montre une image latéro-utérine. Le Doppler peut montrer l’arrêt de la vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens et infundibulo-pelviens. Une intervention est nécessaire en urgence pour détordre le kyste. Il faut être conservateur chez les femmes jeunes, même en cas de geste tardif et même si l’aspect de l’ovaire est inquiétant.
Des contôles tardifs ont montré la récupération d’une fonction sub-normale.
Les classiques troubles de l’hémostase ne sont plus jamais observés.
L’hémorragie intra-kystique
Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels. Elle provoque l’apparition d’un syndrome douloureux pelvien à début rapide. L’examen clinique retrouve une défense dans l’une des deux fosses iliaques. L’un des culs de sac est comblé et douloureux. L’échographie retrouve un kyste très finement échogène si l’examen est réalisé tôt après l’accident ou hétérogène si l’examen est réalisé plus tard. Il est fréquent d’observer un épanchement péritonéal associé. Ici encore le traitement chirurgical s’impose afin de confirmer le diagnostic, d’arrêter l’hémorragie, et de traiter le kyste.
La rupture du kyste de l’ovaire
Elle complique souvent l’hémorragie et ou la torsion. Le tableau est globalement superposable à celui de l’hémorragie. L’échographie peut orienter le diagnostic en montrant un épanchement péritonéal abondant. L’intervention confirme le diagnostic et permet le traitement.
L’infection ovarienne (abcès ovarien)
Elle est soit secondaire à un tableau de pelvipéritonite d’origine génitale soit secondaire à une ponction ovarienne échoguidée pour traitement d’un kyste ou recueil ovocytaire. Son tableau est caractéristique avec hyperthermie, contractures pelviennes, hyperleucocytose. Ici encore l’intervention s’impose afin de confirmer le diagnostic de réaliser la toilette péritonéale et le drainage de l’abcès.
Le traitement antibiotique (triple antibiothérapie associant une céphalosporine, un aminoside et un imidazolé) est nécessaire.
Les rares compression d’organes pelviens
(vésicale, rectale, veineuse, uérétérale).
Les complications obstétricales
Un gros kyste enclavé dans le cul de sac de Douglas peut être responsable d’un obstacle praevia gênant la descente de la tête fœtale. Dans ce cas, on pourra être amené à réaliser une césarienne.Au début de grossesse, on peut mettre en évidence un kyste ovarien ; Les complications sont plus fréquentes pendant la grossesse. La conduite à tenir est spécifique pendant la grossesse (abstention jusqu’à 16 S.A. le plus souvent puis exploration chirurgicale en cas de persistance après ce terme)

19.6 Points essentiels

  • C’est un des motifs les plus fréquents de consultation gynécologique,
  • La principale étiologie est le kyste fonctionnel,
  • La crainte du cancer de l’ovaire est liée à son mauvais pronostic mais il représente 5 % des kystes organiques avant la ménopause et 15 % en post-ménopause,
  • Dans la majorité des cas, leur découverte est fortuite,
  • L’examen clinique est souvent peu contributif,
  • Le principal examen d’orientation diagnostique est l’échographie pelvienne,
  • Elle sera réalisée par voie abdominale et surtout par voie endo-vaginale,
  • Chez la femme jeune, la principale étiologie est le kyste fonctionnel ; il faudra contrôler l’échographie au bout de quelques mois avant de suspecter le diagnostic de kyste organique,
  • En cas de persistance du kyste ou d’aspect suspect, une analyse anatomopathologique est recommandée,
  • Dans les kystes non suspects de malignité, la cœlioscopie permet le plus souvent de compléter l’exploration et de réaliser l’exérèse du kyste,
  • La principale complication à redouter est la torsion d’annexe, plus fréquente en cas de kyste de l’ovaire, c’est une urgence chirurgicale.

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19.1 - Introduction
19.2 - Diagnostic dâ???â???érale
19.3 - Diagnostics différentiels
19.4 - Prise en charge thérapeutique
19.5 - Quelles sont les évolutions des kystes ovariens ?
19.6 - Points essentiels