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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 15 - Ménopause

 

 

Objectifs :

  • Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques.
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi d’une femme ménopausée.

15.1 Introduction

Les définitions usuelles

On désigne par ménopause le moment où les règles s’arrêtent définitivement. Cependant, il n’est pas toujours aisé de déterminer cet instant puisqu’une ou plusieurs menstruations sporadiques peuvent encore survenir après une période d’aménorrhée de quelques mois. Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatation d’une aménorrhée d’une durée supérieure ou égale à 12 mois.

Elle survient vers 51-52 ans en France. Dix millions de femmes sont concernées. L’espérance de vie des femmes est actuellement de 85 ans ; une femme vivra un tiers de sa vie pendant cette période. Il est donc important d’apprécier les manifestations présentes dans cette période afin de juger de l’opportunité d’un traitement préventif et/ou d’explorations particulières. Aujourd’hui, 15-20 % des femmes prennent un traitement hormonal substitutif (THS), 40 % entre 50 et 55 ans mais 50 % abandonnent dans les 2 ans. Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconvénients du THS afin d’adapter nos conseils vis-à-vis des femmes ménopausées.

15.2 Comment diagnostiquer la ménopause chez une femme de 52 ans en aménorrhée depuis 5 mois ?

Cliniquement
Il est nécessaire d’attendre 12 mois d’aménorrhée pour parler de ménopause, le plus souvent associée à un syndrome climatérique.
Dans certains cas, on pourra pratiquer un test aux progestatifs.
Biologiquement
La pratique d’examen complémentaire n’est pas systématique sauf dans deux cas :
  • ménopause précoce voir cours sur aménorrhée secondaire,
  • éventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prélèvement au 7ème jour après la dernière prise).

Dans ces cas, on pourra doser : FSH : > 20 UI/l et E2 < 30pg/l.

15.3 Quelles sont les conséquences à court terme de la ménopause ?

Elles correspondent à une hypo-œstrogénie. Ces manifestations sont très variables d’une femme à l’autre, dans leur fréquence, intensité, moment d’apparition et durée.

Les bouffées de chaleur :

Elles sont constatées dans plus de 75 % des cas. Leur intensité est variable depuis la simple rougeur de la face jusqu’à la grande bouffée de chaleur vasomotrice. Elles cèdent à une œstrogénothérapie modérée. Les bouffées de chaleur traduisent vraisemblablement un désordre au niveau des amines cérébrales, désordre spécifiquement induit par la carence œstrogénique ménopausique. Elles durent en général quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des années.

D’autres troubles sont parfois ressentis. Ces troubles ne sont pas toujours liés à la carence œstrogénique. Il s’agit de trouble de l’humeur (irritabilité, état dépressif, anxiété, tristesse) chez 40 % des femmes, d’une insomnie, de pertes de mémoire, de sécheresse vaginale pouvant être à l’origine de dyspareunie, de modifications de la libido, de modifications de la voix, etc…

15.4 Quelles sont les conséquences à moyen terme de la ménopause ?

Elles prédominent au niveau des organes cibles des œstrogènes :

Vulve et vagin
L’atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause.
Grandes et petites lèvres s’amincissent, se dépigmentent.
L’orifice vulvaire se rétrécit, la lumière vaginale se réduit également, la muqueuse devenant sèche, fragile, saignant facilement au moindre contact.
La flore de protection vaginale diminue entraînant une sensibilité plus grande de l’épithélium (aminci) aux infections : vagivite œstroprive.
Appareil génital
L’atrophie cervicale s’accompagne d’une ascension de la jonction épithélium cylindrique-épithélium pavimenteux à l’intérieur du canal cervical, devenant en général inaccessible à la colposocopie, rendant parfois difficile la pratique d’un frottis au niveau de la zone de jonction. Le Lugol imprègne de moins en moins un épithélium devenant pauvre en glycogène. Le test au Lugol devient le plus souvent négatif.
La taille du corps de l’utérus diminue progressivement. Les fibromes ou une adénomyose deviennent asymptomatiques.
L’endomètre s’atrophie. En échographique, il est inférieur ou égal à 3 mm.
L’atrophie mammaire est liée à :
  • une résorption du tissu graisseux sous-cutané (inconstante),
  • et surtout, une atrophie du parenchyme avec disparition des lobules, accolement des parois tubulaires, condensation fibreuse du stroma.

La taille des mamelons diminue. Ils se dépigmentent et tendent à perdre leur pouvoir érectile.
Les poils et cheveux tendent à se clairsemer dans les zones dépendantes des œstrogènes ; Au contraire, peuvent apparaître une pilosité de type androgénique (lèvre supérieure, joues).
Au niveau de la peau, la carence œstrogénique est responsable d’un amincissement de la peau.
Poids
L’index de masse corporel augmente après 50 ans ; ses causes sont multiples : diminution des dépenses énergétiques, augmentation de l’apport calorique, redistribution de la masse corporelle (augmentation de la masse grasse et diminution de la masse maigre).

15.5 Quelles sont les conséquences à long terme de la ménopause ?

Ostéoporose post-ménopausique
L’ostéoporose par déminéralisation osseuse est un phénomène physiologique lié au vieillissement mais dont le processus s’accélère à la ménopause. La perte osseuse est de 1 à 2 % par an à cette période contre 0,3 % à 30 ans.
Elle constitue un réel problème de santé publique. Elle atteint une femme sur quatre. L’ostéoporose post-ménopausique constitue la complication la plus grave de la carence œstrogénique responsable d’une accélération brutale de la perte osseuse. Elle se manifeste 7 à 10 ans après l’arrêt des règles. Sur les 10 millions de femmes françaises ménopausées, 2,5 millions seront donc atteintes de cette maladie.
L’importance de l’ostéoporose dépend de deux éléments : la vitesse de résorption osseuse et la masse osseuse initiale atteinte à la puberté. Ces deux éléments sont dépendants de facteurs génétiques et de facteurs comportementaux (apport calcique, exercice physique). D’autres facteurs aggravent l’ostéoporose : la malnutrition, le tabac et l’alcool.
En cas d’ostéoporose, peuvent survenir des fractures au niveau des vertèbres et des poignets (os trabéculaire, spongieux) alors que les fractures liées à l’âge sont celles des os longs (os cortical). Par ordre de fréquence, ceux sont les fractures du rachis puis du poignet et enfin du col fémoral (mortalité de 25 %).
Le nombre de fractures du col du fémur double tous les 5 ans après 60 ans chez la femme. 40 % des femmes âgées de 80 ans ont été victimes d’une fracture uni ou bilatérale du col du fémur.
Le risque fracturaire est apprécié par un examen : la densitométrie osseuse.
Athérosclérose coronarienne
Avant la ménopause, les maladies coronariennes sont beaucoup plus fréquentes chez l’homme que chez la femme. Après la ménopause, progressivement la fréquence des coronaropathies féminines va rejoindre celles des hommes. Le rôle respectif de l’âge et de la carence œstrogénique est controversé. Les autres facteurs sont :
  • les modifications du métabolisme lipidique (Chlolestérol total, LDL-Cholestérol),
  • les modifications de certains facteurs de coagulation (facteur VII, fibrinogène).

Il existe un doublement de la fréquence des accidents coronariens après la ménopause. L’impact des traitements œstrogéniques chez la femme ménopausée sur le risque cardiovasculaire est actuellement controversé (étude HERS-WHI). Actuellement, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez la femme en France.
Troubles cognitifs et qualité de vie
La qualité de vie peut être appréciée par le bien être physique, mental et social. Sous THS, on observe une amélioration de tous les aspects de la qualité de vie.
L’impact favorable des œstrogènes sur la maladie d’Alzheimer ainsi que sur les fonctions cognitives des patientes âgées est actuellement controversé (étude WHI).

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15.1 - Introduction
15.2 - 52 ans, aménorrhée depuis 5 mois : diagnostic de ménopause
15.3 - Quelles sont les conséquences à court terme de la ménopause ?
15.4 - Quelles sont les conséquences à moyen terme de la ménopause ?
15.5 - Quelles sont les conséquences à long terme de la ménopause ?
15.6 - Quelles sont les conditions pour envisager un THS ?
15.7 - Traitements de la ménopause
15.8 - Quels sont les principaux traitements de la préménopause ?
15.9 - Quels sont éléments de surveillance ?
15.10 - Quels sont les principaux effets bénéfiques ?
15.11 - Quelles sont les principales complications à rechercher ?
15.12 - Quelles sont les alternatives thérapeutiques ?
15.13 - Ménopause précoce
15.14 - Points essentiels