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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 15 - Ménopause

 

 

15.6 Quelles sont les conditions pour envisager un THS ?

Qui traiter ?
Il doit être proposé à toutes les femmes après une information précise et adaptée sur les avantages, les inconvénients et les risques éventuels. On aura au préalable vérifier l’absence de contre-indications de ce type de traitement substitutif. Actuellement, moins de 25 % des femmes ménopausées sont traitées.
Toutefois, seront traitées en priorité les femmes ayant des troubles climatériques, un risque d’ostéoporose ou de maladies cardio-vasculaires et celles ayant une ménopause précoce.
Examen préalable avant instauration d’un THS
Il comporte
Interrogatoire
  • Vérifie l’existence d’une aménorrhée,
  • Apprécie l’importance des troubles climatériques,
  • Vérifie l’absence de contre-indications (voir chapitre suivant).
Examen clinique
  • Général (poids, TA, état veineux,…),
  • Gynécologique (seins, frottis,…).
Des examens complémentaires systématiques
  • Biologique : cholestérol, triglycérides, glycémie,
  • Mammographie (si non réalisée récemment).
Une information
sur les conséquences de la ménopause et sur THS.
Les principales contre-indications sont réparties en :
  • Contre-indications absolues : cancer du sein, maladies thrombo-emboliques (antécédents de phlébite profonde inexpliquée, d’embolie pulmonaire, d’accidents emboligènes inexpliqués) et des maladies plus rares (lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections hépatiques graves et évolutives, hyperlipidémie sévères, HTA grave)
  • Contre-indications relatives : elles nécessitent une discussion en fonction de leur sévèrité et du contexte (désir de THS, possibilités de surveillance). Ceux sont : fibrome, endométriose, mastopathies bénignes, HTA, Diabète insulino-dépendant, antécédents familiaux de cancer du sein, de l’endomètre, otospongiose, cholestase, …

15.7 Quels sont les principaux traitements de la ménopause ou T.H.S. (traitement hormonal substitutif) ?

Le traitement a pour objet de d’éviter les effets secondaires de la carence hormonale. Il simule un cycle naturel et comporte donc un traitement substitutif associant un œstrogène naturel à un traitement progestatif. Le schéma thérapeutique est le plus souvent séquentiel afin de permettre une desquamation de l’endomètre et d’éviter la survenue d’une hyperplasie de l’endomètre.

Le choix de la durée optimale du traitement et de la voie d’administration préférable n’est pas clairement établi. La plupart des études ont été réalisées avec des œstrogènes utilisées par voie orale.

Les principales molécules sont :

  • Des œstrogènes : des œstrogènes naturels ou des œstrogènes de synthèse (estérifiés ou conjugués) utilisés par voie orale, par voie cutanée (patch, gel) ou par voie nasale.

Les principaux composés sont :

  • Par voie orale : 17 B Œstradiol ou le valerianate de 17 B œstradiol (Estrofem, Progynova, Oromone, Provames, Estreva),
  • Par voie cutanée :
  • patch de : Estraderm, Dermestril, Œsclim, Systen, Thaïs, Climara, Femsept, Menorest,
  • gel : œstrogel, Estréva.
  • par voie nasale : Aerodiol.

La voie d’administration transdermique pourrait avoir un intérêt dans la mesure où elle permet d’éviter le premier passage hépatique ; ceci entraîne une augmentation plus modérée de la synthèse des VLDL et HDL - Cholésterol, l’augmentation des TG, de l’angiotensinogène et des facteurs de coagulation.

La dose d’œstrogènes efficace sur la prévention de l’ostéoporose est de 1-2 mg de 17 B Œstradiol ou de 50 à ug par voie transdermique. L’effet sur l’ostéoporose est prédominant au niveau du rachis plus incertain au niveau du col fémoral. La réduction des fractures reste à démontrer. La prescription de faible dose est actuellement privilégiée.

La durée d’administration du traitement œstrogénique est du 1er au 25ème jour. Le traitement peut-être prescrit en continu. Il est nécessaire d’y associer un traitement progestatif pendant au moins 12 jours par cycle sauf en cas d’hystérectomie (œstrogènes seuls). Dans ce type de schéma thérapeutique (séquentiel), des règles surviennent dans la période d’interruption entre deux traitements.

Dans certains schémas thérapeutiques, sont associés œstrogènes et progestatifs en continu. Dans ce cas, il n’existe pas de règles.

  • Des progestatifs : ce sont la progestérone naturelle (utrogestan), les dérivés de la 17 hydroxyprogestérone, les dérivés norprégnanes, les prégnanes : duphaston, surgestone, lutenyl, luteran, colprone, …

Voie d’administration

La principale voie d’administration est orale.

Les modalités de prise dépendent du désir de persistance de règles par la femme :

  • Si elle ne souhaite pas de règles, la prise sera continue,
  • Si elle désire conserver des règles, la prise sera discontinue : œstrogène puis association œstrogène et progestatifs.

15.8 Quels sont les principaux traitements de la préménopause ?

Il faut pallier le déficit en progestérone par un traitement progestatif en phase lutéale.

Les modalités de prescription sont de deux principaux types :

  • Correction simple de la phase lutéale => prise du 15 au 25ème jour du cycle,
  • Correction avec contraception => prise du 5 au 25ème jour du cycle,
  • Freinage-substitution => prise du 5 au 25ème jour du cycle associé à une supplémentation en œstrogènes les 7 à 10 derniers jours du traitement.

Ce traitement sera poursuivi tant qu’il existe une hémorragie de privation, témoignant d’une imprégnation œstrogénique.

15.9 Quels sont éléments de surveillance ?

La surveillance comporte :

La recherche d’un sur ou sous-dosage :

  • En cas de surdosage en œstrogène, les seins sont tendus et les règles sont abondantes. Dans cette situation, on diminuera la dose d’œstrogènes,
  • En cas de sous-dosage, les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale peuvent ré-apparaître. Dans cette situation, on augmentera la dose d’œstrogènes.

Un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 mois, des dosages de cholestérol, TG, glycémie tous les ans, et une mammographie tous les 2 ans.

15.10 Quels sont les principaux effets bénéfiques ?

  • Prévention ou traitement des complications à court et moyen termes : bouffées de chaleur, atrophie vaginale, troubles de l’humeur, troubles de la trophicité vaginale.
  • Prévention des complications à long terme :
    • Ostéoporose : diminution de 50 % des fractures ostéoporotiques (rachis),

15.11 Quelles sont les principales complications à rechercher ?

Les deux principales complications sont :

  • les maladies thrombo-emboliques : le risque est multiplié par 2 à 4,
  • les cancers hormono-dépendants :
    Cancer du sein
    Il n’existe pas encore pour le cancer du sein d’évidence épidémiologique incontestable. En revanche, un certain nombre de facteurs de risque sont actuellement établis permettant de déterminer les catégories de femmes nécessitant une surveillance particulièrement étroite.
    Des études ont mis en évidence une augmentation du risque de cancer du sien de 2,3 % par an chez des femmes sou THS, soit 2 cancers pour 1000 femmes traitées pendant 5ans et 6 cancers pour 10000 femmes traitées pendant 10 ans. Ce risque se normalise 5 ans après arrêt du traitement. De plus, une œstrogénothérapie pouvant aggraver l’évolution du cancer du sein lorsqu’il existe déjà, il importe donc d’examiner soigneusement les seins de toute candidate à un éventuel traitement et de discuter l’utilité de certaines investigations complémentaires.
    Cancer de l’endomètre
    Le cancer de l’endomètre est relativement fréquent en période post-ménopausique. Rappelons simplement qu’une imprégnation estrogénique isolée et persistante, endogène ou exogène, favorise incontestablement l’apparition d’une hyperplasie de l’endomètre et peut-être de cancer.
    L’adjonction d’un progestatif empêche de toute façon toute prolifération intempestive de la muqueuse utérine. Toutes les statistiques actuellement disponibles montrent une diminution de la fréquence du cancer de l’endomètre chez les femmes traitées par cycles artificiels, par rapport aux femmes non traitées. Il semble admis aujourd’hui que la durée d’administration du progestatif constitue un facteur important. 12 jours semblent le minimum indispensable au cours d’un cycle comportant 25 jours d’œstrogènes et 10 jours pour un cycle de 21 jours.
    Les cancers non hormono-dépendants
    (col utérin et ovaire) ne sont pas majorés.

15.12 Quelles sont les alternatives thérapeutiques ?

Elles sont actuellement envisagées en cas de contre-indications du THS ou lorsqu’il n’est pas souhaité par la femme.

Il s’agit de :

  • œstrogènes à action locale pour traiter la sécheresse vaginale, trophigil, colpostrophine,
  • Sédatifs pour le bouffées de chaleur (Abufène,Centralgol),
  • Androgènes : pour améliorer le bien-être et la libido,
  • Biphosphonates (Didronel et Fosamax) actif sur la minéralisation au stade fracturaire,
  • Parfois des lubrifiants vaginaux pour les rapports (Taido*, Replens*, Sensilube*),
  • et de nouveaux produits :
    • SAS (Stéroide à action sélective) : Livial (tibolone) : actif sur l’ostéoporose, le vagin, les bouffées de chaleur et sans action sur les seins, l’endomètre. Dose : 2,5 mg/j, non remboursé,
    • SERM (analogue sélectif des œstrogènes) : Evista (raloxiféne) : actif sur l’ostéoporose, et action ptéventive sur la survenue d’un cancer du sein ; n’a pas d’action sur les bouffées de chaleur ni la sécheresse vaginale, non remboursé sauf en cas d’ostéoporose confirmée ; dose : 60mg/j.

15.13 Que signifie le terme « Ménopause précoce », et quels sont les éléments distinctifs par rapport à la ménopause ?

Définition : c’est une ménopause survenant avant 40 ans c.f. ménopause précoce voir cours sur aménorrhée secondaire.

Les causes sont multiples.

La symptomatologie et les complications sont plus sévères justifiant un THS.

Le THS est souvent bien accepté dans ce contexte.

15.14 Points essentiels

  • La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes,
  • La prescription d’œstrogènes corrige les troubles climatériques,
  • Les conséquences à long terme sont les coronaropathies et l’ostéoporose,
  • Les effets bénéfiques sont supérieurs aux effets secondaires en terme de qualité de vie et de survie,
  • Le principal problème du traitement préventif est la mauvaise observance,
  • Les contre-indications absolues sont réduites (cancer du sein et maladies thrombo-emboliques),
  • L’information est essentielle dans ce domaine où doivent se mettre en balance les avantages et les risques du THS.

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15.1 - Introduction
15.2 - 52 ans, aménorrhée depuis 5 mois : diagnostic de ménopause
15.3 - Quelles sont les conséquences à court terme de la ménopause ?
15.4 - Quelles sont les conséquences à moyen terme de la ménopause ?
15.5 - Quelles sont les conséquences à long terme de la ménopause ?
15.6 - Quelles sont les conditions pour envisager un THS ?
15.7 - Traitements de la ménopause
15.8 - Quels sont les principaux traitements de la préménopause ?
15.9 - Quels sont éléments de surveillance ?
15.10 - Quels sont les principaux effets bénéfiques ?
15.11 - Quelles sont les principales complications à rechercher ?
15.12 - Quelles sont les alternatives thérapeutiques ?
15.13 - Ménopause précoce
15.14 - Points essentiels