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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 13 - Aménorrhées primaires

 

 

Objectifs :

  • Devant une aménorrhée argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

13.1 Introduction

On appelle ménarche l’apparition des premières règles. L’aménorrhée est définie par l’absence d’écoulement menstruel chez une femme en âge d’avoir ses règles. L’aménorrhée primaire est définie par l’absence de ménarche à 16 ans.

L’intérêt du sujet vient du fait :

  • qu’il s’agit d’une pathologie assez fréquente,
  • aux causes multiples,
  • qu’il convient de bilanter correctement pour éviter les traitements mal adaptés.

13.2 Quelle est la conduite de la démarche diagnostique ?

Elle commence par une anamnèse bien conduite, puis se poursuit par un examen général et gynécologique pratiqué avec douceur.

13.2.1 Interrogatoire

Il convient de préciser :

  • Sur le plan familial, l’âge de la puberté chez la mère, les sœurs,
  • Sur le plan personnel :
    • Circonstances de la grossesse et de l’accouchement de la mère (prise d’un traitement hormonal pendant la grossesse, souffrance néonatale),
    • Pathologies médicales : statut tuberculeux (antécédent de tuberculose, BCG ?), maladie chronique, traumatisme crânien, méningite,
    • Interventions chirurgicales au niveau du petit bassin (appendicite +/- compliquée, cure de hernie inguinale…),
    • Traitements en cours et notamment chimiothérapie, corticothérapie, radiothérapie,
    • Etape du développement pubertaire SPONTANE. En effet, si devant l’absence de règles, un traitement hormonal a été prescrit, celui-ci a pu favoriser le développement des caractères sexuels secondaires,
    • Signes d’accompagnement : douleurs cycliques, troubles de l’olfaction, troubles visuels, céphalées, déséquilibre pondéral,
    • Le profil psychologique et le contexte familial (divorce, conflit affectif, sport de haut niveau...).

13.2.2 Examen clinique

  • Examen général : il permet de noter :
    • La taille, le poids et le rapport staturo-pondéral (maigreur ? obésité ?),
    • Le développement de la pilosité, des seins (stades pubertaires de Tanner),
    • Une dysmorphie parfois évocatrice d’un syndrome particulier,
    • L’existence d’une acné, plus ou moins accompagnée d’une séborrhée.
  • Examen gynécologique : il est fait avec douceur et psychologie, à vessie vide.
    • Inspection de la vulve : pilosité, aspect des petites et grandes lèvres, taille du clitoris, abouchement de l’urètre, perméabilité de l’hymen,
    • Le développement des caractères sexuels secondaires est¤il totalement absent, ébauché ou complet ? Les organes génitaux externes sont-ils normaux ? immatures ? ambigus ?
    • Examen au speculum de vierge : profondeur du vagin, existence d’un col utérin,
    • Toucher rectal : vérification de l’existence d’un utérus, perception d’une éventuelle masse ovarienne latéro-utérine ou d’un hématocolpos (rétention du sang menstruel dans le vagin par imperforation hyménéale), éventuellement complété par un toucher vaginal selon la souplesse de l’hymen,
    • Recherche d’une galactorrhée.

13.2.3 Examens complémentaires de base

A la différence d’une aménorrhée secondaire où le premier diagnostic à éliminer est la grossesse, ici le test de grossesse ne sera demandé que si des éléments de l’examen clinique font penser à un tel diagnostic.

Les premiers examens permettent de préciser le niveau de l’aménorrhée. Des examens complémentaires seront ajoutés en fonction de l’examen clinique.

  • La courbe de température si les caractères sexuels secondaires sont développés. Elle permet d’authentifier un fonctionnement ovarien avec ovulations.
    La courbe ménothermique doit être réalisée sur au moins 2 mois. Pour être interprétable, la température basale doit être prise dans des conditions précises : toujours avec le même thermomètre, toujours par la même voie (auriculaire, rectale, buccale, axillaire...), le matin au réveil, avant de mettre le pied par terre.
    Il convient de disposer de feuilles adaptées avec une échelle bien lisible au dixième de degré, entre 36? et 37?. Il faut noter sur la feuille, la date et le jour du cycle, les prises thérapeutiques, les phénomènes pathologiques intercurrents qui peuvent modifier la température (phénomènes inflammatoires, nuit agitée...).
    Normalement, en première partie de cycle, la température basale se maintient aux environs de 36,5?. Puis de façon brutale la température monte : c’est le décalage post-ovulatoire. L’ovulation est repérée comme étant le point le plus bas (nadir de la courbe) avant l’ascension de la courbe. Suit un plateau thermique de 12 à 14 jours puis la température retombe (figure n?1).
    Image menothnorm2.gif
    Figure n?1 : courbe ménothermique normale

    Le nadir de la courbe définit le jour de l’ovulation.
  • La radiographie de la main pour définir un âge osseux si les caractères sexuels secondaires sont peu développés ou absents (le sésamoïde du pouce apparaît pour un âge osseux de 13 ans),
  • Dosage de FSH et prolactine pour situer le niveau de l’atteinte :
    • FSH élevée : atteinte ovarienne,
    • FSH basse : atteinte centrale
    • PRL élevée : recherche d’un adénome hypophysaire.

    Pour être interprétable, le dosage de la prolactinémie est à réaliser dans de bonnes conditions :
    • En dehors de tout stress,
    • A jeun, le matin,
    • Après un repos d’environ 20 à 30 minutes (ou chez les patientes pusillanimes pooler 2 prélèvements à 30 minutes d’intervalle après pose d’un cathéter),
    • En l’absence de médications qui par elles-mêmes entraînent un hyperprolactinisme (Psychotropes, antihistaminiques, antiémétiques, certains anti-hypertenseurs, œstrogènes à doses élevées et en traitement prolongé, amphétamines, opiacés et stupéfiants). Mais contrairement à une idée reçue encore tenace, les contraceptions orales œstroprogestatives usuelles n’élèvent pas le taux de prolactine,
  • Echographie pelvienne qui permet de visualiser les organes génitaux internes et notamment l’utérus.

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13.1 - Introduction
13.2 - Quelle est la conduite de la démarche diagnostique ?
13.3 - Quelle est la démarche étiologique ?
13.4 - Quels sont les principes thérapeutiques ?
13.5 - Points essentiels
13.2.1 - Interrogatoire
13.2.2 - Examen clinique
13.2.3 - Examens complémentaires de base