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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 12 - Algies pelviennes

 

 

12.4 Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques ?

Quoi de plus banal, en consultation gynécologique, qu’une femme venant se plaindre de « douleurs des ovaires » ? La démarche diagnostique, souvent longue, s’appuiera sur un interrogatoire précis, sur l’examen clinique complet et, à la demande, sur des examens complémentaires dont le terme ultime est la cœlioscopie. Il importe en premier lieu d’éliminer les causes extra-génitales.

12.4.1 Les douleurs extra-génitales

Projetées au niveau du pelvis, elles peuvent avoir une origine digestive, urinaire ou rhumatologique.

  1. Les douleurs d’origine digestive : Il peut s’agir d’une colite segmentaire, ou d’une colite diffuse chronique où la douleur suit le cadre colique et s’accompagne de troubles du transit. Ailleurs, la douleur peut être rapportée à une anomalie ano-rectale (hémorroïdes, fissure anale, fistule méconnue). De telles maladies seront confiées au gastro-entérologue.
  2. Les douleurs d’origine urinaire : L’infection urinaire et la colique néphrétique sont responsables de symptômes douloureux aisément rapportés à leur cause. Beaucoup plus difficile est le diagnostic de certaines cystites vraies, bactériennes ou parasitaires, imposant un bilan urologique précis.
    La « cystalgie à urines claires » est trés particulière et s’observe chez la femme jeune ou plus souvent en période ménopausique. Elle se manifeste par des cystalgies associées à une pollakiurie avec des urines stériles. Le traitement hormonal local et la psychothérapie en viennent, en règle, à bout.
  3. Les douleurs d’origine rhumatologique : Elles ont pour origine les parois ostéo-articulaires du bassin et parfois le rachis lombaire. Le diagnostic de l’origine rhumatologique de ces syndromes douloureux est parfois orienté par l’existence de névralgies sciatiques, voire plus rarement de névralgies obturatrices, honteuses internes ou crurales.

12.4.2 Les douleurs d’origine génitale

Dans le cadre de ces douleurs chroniques (qui exclut les pelvi-péritonites, les salpingites aigues et la grossesse extra-utérine...), on doit distinguer les douleurs avec lésions organiques, et celles où l’enquête minutieuse ne retrouve aucun support anatomique et où la douleur pelvienne est dite « essentielle ».

12.4.2.1 Les douleurs avec lésion organique

Nombre de ces lésions organiques ne peuvent être décelées que par des examens complémentaires, voire une exploration cœlioscopique.

Les infections « péri-utérines chroniques » :
  • Elles sont responsables de douleurs pelviennes au long cours,
  • Secondaires à une salpingite, un avortement septique ou à une complication infectieuse de l’accouchement, ces infections chroniques sont la rançon habituelle des pelvi-péritonites insuffisamment traitées,
  • L’évolution est marquée par des poussées subaigues fébriles,
  • Leur traitement est très difficile. Il comporte d’abord, après un bilan cœlioscopique des lésions, une cure antibiotique à haute dose qui sera poursuivie longtemps (au moins un mois), les corticoïdes et le repos,
  • Cependant, lorsque la douleur pelvienne constitue une gêne dans la vie familiale et sociale, on peut arriver, après échec des autres thérapeutiques, à proposer la chirurgie : la salpingectomie, voire l’hystérectomie avec castration lorsque l’âge l’autorise, permettent alors, et elles seules, de contrôler ce syndrome douloureux.
L’endométriose pelvienne :
  • Elle est responsable, on l’a vu, de douleurs rythmées par le cycle à type d’algoménorrhée. En fait, la douleur pelvienne est souvent banale, sans chronologie précise, ressemblant à celle que l’on voit dans les infections génitales chroniques,
  • Seul le bilan cœlioscopique de cette douleur permet de distinguer avec certitude endométriose et infection.
Les Dystrophies ovariennes polykystiques :
  • Elles sont secondaires à une cause locale inflammatoire, vasculaire ou infectieuse,
  • Contrairement au syndrome des ovaires polykystiques (de type I ou II), ces dystrophies s’accompagnent de douleurs très variables. Il peut s’agir d’algoménorrhées secondaires, d’un syndrome prémenstruel ; une dyspareunie est possible,
  • Le diagnostic est difficile, la cœlioscopie n’est pas d’un grand intérêt, sauf pour identifier la lésion à l’origine du syndrome ; l’hyperandrogénie est inconstante,
  • L’échographie permet d’orienter le diagnostic,
  • Le traitement repose sur la mise au repos de l’ovaire par les œstro-progestatifs, très efficaces sur la douleur ; le traitement sera poursuivi pendant un an au moins.
Les malpositions utérines :
  • Les prolapsus sont très rarement source de douleurs pelviennes plutôt de pesanteur. C’est l’hystéroptose qui est responsable de la pesanteur pelvienne douloureuse exagérée à la station debout. Le diagnostic est évident. Le traitement est chirurgical,
  • Les rétro-déviations utérines, associant de façon variable rétrodéviation et rétroflexion, sont trop souvent données comme cause d’un syndrome algique pelvien. La plupart de ces malpositions n’entraînent aucun trouble, ni douleur, ni dysménorrhée, ni stérilité, ni infertilité. En effet, si l’on exclut la dysménorrhée des rétroflexions marquées de la jeune fille, deux types seulement de rétrodéviations sont à l’origine de douleurs pelviennes :
  • Les rétro-déviations fixées par des adhérences, qu’il s’agisse de séquelles inflammatoires ou de foyers endométriosiques.
  • La rétrodéviation du syndrome de Master et Allen ; ce syndrome se caractérise par :
    • Son étiologie : accouchement traumatique d’un gros enfant ou forceps maladroit et brutal. Ses lésions anatomiques : rupture des éléments conjonctifs des ligaments de Mackenrodt se manifestant par une déchirure verticale du feuillet postérieur du ligament large,
    • Son tableau clinique : la douleur pelvienne est permanente, exagérée à la fatigue et à la station debout. Il existe une dyspareunie trés pénible, avec une douleur rémanente persistant plusieurs heures après le rapport sexuel. Au toucher, le col est extrêmement mobile. Le corps utérin est en rétroversion, très douloureux à la mobilisation,
    • La cœlioscopie confirme le diagnostic en montrant, outre la déchirure du feuillet post‚rieur du ligament large, le varicocèle des veines utéro-pelviennes et les troubles vasculaires de l’utérus qui est gros, marbré, violacé par endroits,
    • Le traitement est chirurgical, réalisant une véritable panligamentopexie, avec raccourcissement des ligaments ronds, dans le but d’orienter l’utérus en avant, exclusion de Douglas ou douglassectomie vraie. Les résultats de cette chirurgie sont habituellement bons.
Enfin, les formes évoluées de cancer du col utérin ou du corps utérin :
  • Le diagnostic ne présente malheureusement pas de difficultés ; l’utérus est fixé, saignant au TV ; le diagnostic repose sur la biopsie. Le traitement est palliatif le plus souvent.

12.4.2.2 Les douleurs sans lésions organiques dites essentielles

Dans un cas sur cinq, la douleur ne comporte aucun substratum anatomique macroscopique ou microscopique. On se trouve en présence de douleurs psychogènes relevant de la médecine gynécologique psychosomatique. Le profil psychologique de ces patientes est bien particulier :

  • Comportement souvent hystérique,
  • Existence de conflits conjugaux,
  • De problèmes sexuels aggravés par les traumatismes de la vie affective (divorce, abandon) et de la vie génitale (accouchement, avortement). La douleur ne vient que solliciter l’attention affective de l’entourage.

Après vérification du caractère psychogène des douleurs, ces femmes seront confiées à un psychothérapeute avec un succès quasi-constant.

12.5 Quels sont les principales causes de douleurs pelviennes aigues ?

Ce sont :

  • La GEU : première étiologie à toujours éliminer chez une femme en période d’activité génitale. c.f. cours GEU
  • La rupture de corps jaune hémorragique gravidique :
    • tableau très proche de celui de GEU,
    • diagnostic le plus souvent per-opératoire.
  • Les salpingites : étiologie de diagnostic difficile notamment lorsqu’elles sont liées au Chlamydia trachomatis qui entraîne une symptomatologie frustre atypique pauci-symptomatique. La cœlioscopie a une place très importante dans ce contexte. c.f. cours salpingite.
  • Les fibromes compliqués :
    • en cas de nécrobiose de fibrome, il existe un gros fibrome mou, douloureux associé parfois à des métrorragies brunâtres et à un fébricule à 38?C,
    • en cas de torsion de fibrome, la symptomatologie est assez proche de celle des torsions d’annexe. Le diagnostic est per-opératoire,
    • En cas d’accouchement de gros fibrome sous-muqueux, il existe des douleurs explusives (coliques) associées à des métrorragies. A l’examen clinique, le fibrome est dans le vagin, appendu au col utérin ; il persiste le plus souvent un pédicule vasculaire. Le traitement est simple : section du pédicule. Il faudra vérifier la cavité utérine à la recherche d’une pathologie endocavitaire associée.
  • En dehors de la GEU, le diagnostic à faire en urgence est celui de torsion d’annexe. (ovaire seul ou ovaire et trompe)
    • Le diagnostic est évoqué devant un tableau abdominal aigu (naussées, vomissements, défense abdominale voir contracture) avec comme signes d’orientation :
      • Notion de kyste de l’ovaire,
      • Douleur unilatérale irradiant vers la cuisse,
      • Au TV, une masse latéro-utérine unilatérale trés douloureuse, indépendante de l’utérus,
      • L’échographie confirme le diagnostic de kyste ovarien remanié par la torsion ; elle pourra identifier un kyste hémorragique de l’ovaire (diagnostic différentiel) ; on aura éliminé une GEU (HCG),
      • Le traitement consiste à intervenir chirurgicalement en urgence. Dans certains cas, on sera contraint de réaliser une annexectomie en raison d’une nécrose de celle-ci.
  • Les autres diagnostics gynécologiques sont moins inquiétants :
    • Douleurs ovulatoires : formes intenses de syndrome intermenstruel.
  • Les autres diagnostics extra-génitaux sont :
    • Appendicite,
    • Pyélonéphrite,
    • Colique néphrétique,
    • Occlusion aigue,
    • Colite spasmodique.

12.6 Tableau des étiologies des algies pelviennes aigues

  • Infections génitales lentes,
  • Complications des kystes ovariens (torsion, hémorragie, rupture),
  • Torsion d’annexes ou de fibrome sous-séreux,
  • Nécrobion de fibrome,
  • G.E.U.

12.7 Stratégie diagnostique

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12.8 Points essentiels

  • L’interrogatoire a un rôle essentiel dans le diagnostic étiologique des douleurs pelviennes,
  • Les deux principaux critères initiaux d’orientation sont l’intensité de la douleur (aigue ou chronique) et la périodicité de la douleur par rapport aux règles,
  • En cas de douleurs aigues, les principales étiologies à rechercher sont : la GEU, la torsion d’annexe et la rupture hémorragique de kyste,
  • En cas de douleurs chroniques, les principales étiologies à rechercher sont : les salpingites, l’endométriose et les dysfonctionnements ovariens,
  • Les dysménorrhées essentielles sont un motif fréquent de consultation,
  • Le traitement des dysménorrhées primaires repose sur les A.I.N.S. ou les œstro-progestatifs,
  • Le traitement des dysménorrhées secondaires nécessite des explorations étiologiques,
  • La cœlioscopie peut être nécessaire dans l’exploration des douleurs pelviennes chroniques.

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12.1 - Introduction
12.2 - Quels sont les éléments d’orientation diagnostique tirés de l’examen clinique ?
12.3 - Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques cycliques ?
12.4 - Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques ?
12.5 - Quels sont les principales causes de douleurs pelviennes aigues ?
12.6 - Tableau des étiologies des algies pelviennes aigues
12.7 - Stratégie diagnostique
12.8 - Points essentiels
12.4.1 - Les douleurs extra-génitales
12.4.2 - Les douleurs d’origine génitale
12.4.2.1 - Les douleurs avec lésion organique
12.4.2.2 - Les douleurs sans lésions organiques dites essentielles