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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 11 - Hémorragie génitale chez la femme

 

 

11.4 Quelles sont les possibilités thérapeutiques en urgence ?

  • hémostatiques : Dicynone* (6cp/j), Hémocaprol* (1ampoule/6heures),
  • utérotoniques : Méthergin* XX gouttes 3 fois par jour ou Cytotec* (2cp 3 fois par jour),
  • progestatifs de synthèse : Orgamétril*(2-3 cp/j), Lutenyl*, Surgestone*,
  • œstrogène conjugué par voie intraveineuse relayé par un cycle artificiel,
  • parfois, curetage hémostatique d’emblée,
  • exceptionnellement un geste chirurgical invasif sera réalisé en urgence ; dans ces situations, on pourra discuter un traitement hémostatique par embolisation.

Le traitement sera ensuite étiologique.

11.5 Quelles sont les causes hormonales à l’origine de ménométrorragies ?

Hémorragies intermenstruelles :
Elles apparaissent au point le plus bas de la courbe thermique, sont peu abondantes, souvent associées à une douleur unilatérale discrète ; elles ne nécessitent pas de traitement.
Saignement prémenstruels :
Elles font partie du syndrome prémentruel et correspondent à une insuffisance lutéale. Elles sont peu abondantes. Le traitement est basé sur des progestatifs du 15 au 25ème jour du cycle ou du 5 au 25ème jour du cycle en cas de désir d’une contraception.
Saignements postmentruels :
Elles correspondent le plus souvent à une insuffisance œstrogénique en début de cycle. Le traitement consiste à la compenser par des œstrogènes les 7 à 10 premiers jours du cycle.
Causes iatrogènes :
La prise progestative continue, l’arrêt prématuré de la pilule, sa prise irrégulière, la teneur inadaptée en œstrogène ou l’équilibre œstroprogestatif indapté sont les causes principales.
  • sous œstroprogestatifs : spotting sous pilule,
  • sous progestatifs : métrorragies liées à une atrophie de l’endomètre.

11.6 Quelle est la CAT en cas de métrorragies en post-ménopause ?

Les principales étiologies sont :

  • Il faudra toujours craindre l’existence d’un cancer de l’endomètre à cette période de la vie génitale
    • Saignement sans caractéristiques cliniques,
    • Recherche de facteurs de risque (c.f. cours dépistage des cancers de l’endomètre),
    • Examen clinique : le plus souvent peu démonstratif ; ce cancer saigne à un stade précoce,
    • L’échographie met en évidence une muqueuse épaisse (> 5mm), hétérogène,
    • L’hystéroscopie et le curetage permettent de faire le diagnostic (c.f. cours cancer de l’endomètre).

    La chirurgie première représente la base du traitement du cancer de l’endomètre. Elle est essentielle pour l’évaluation pronostique. Elle permet une statification grâce à l’exploration de la cavité abdominale et des chaînes ganglionnaires, et grâce à l’examen anatomopathologique de pièce opératoire.
  • En l’absence de THS :
    • L’atrophie utérine peut être responsable de minimes saignements,
      • Cliniquement, il existe des signes de carence œstrogénique (atrophie vulvovaginale),
      • L’échographie met en évidence un endomètre très fin <3 mm,
      • Une hystéroscopie +/- curetage confirmera le diagnostic en cas de doute.
    • L’hyperplasie endométriale
      Diagnostiquée par biopsie de l’endomètre après suspicion à l’échographie devant une muqueuse hypertrophique,
      En l’absence d’atypie cellulaire un traitement séquentiel progrestatif peut être proposé. En cas de résultat clinique insuffisant une résection endométriale sous hystéroscopie voire une hystérectomie peuvent s’avérer nécessaires. L’endomètre hyperplasique avec atypie cellulaire doit être considéré comme un état pré-néoplasique de l’endomètre.
      Un cancer intramuqueux ou invasif peut co-exister dans l’endomètre adjacent. Une hystérectomie est nécessaire dans ce cas.
    • Il faudra éliminer la prise d’un produit comportant des œstrogènes.
  • En présence d’un THS : La prise irrégulière, l’arrêt prématuré de la pilule, la teneur inadaptée en œstrogène sont des causes à rechercher à l’interrogatoire.
    • Hyperplasie de l’endomètre :
      • diagnostiquée par biopsie de l’endomètre après suspicion à l’échographie devant une muqueuse hypertrophique,
      • traitement œstrogénique trop important => contrôle après 2-3 mois d’arrêt du THS.
    • Fibrome sous-muqueux ou endométriose ré-apparue sous THS :
      • => arrêt du THS 3-6 mois puis contrôle,
      • en cas de disparition des saignements : alternative entre abstention thérapeutique et traitement chirurgical des lésions.
  • Plus rarement :
    • Tumeurs de la trompe : métrorragies irrégulières et une tumeur annexielle
    • Cancer de l’ovaire : métrorragies très inconstantes relèvent soit d’une tumeur hormono-sécrétante bénigne ou maligne (hyperplasie de l’endomètre), soit d’une métastase utérine ou vaginale d’un cancer ovarien de stade avancé. la stratégie thérapeutique dépend de plusieurs paramètres (tableau clinique, aspect échographique, valeur des marqueurs tumoraux). En cas de suspicion de kyste organique bénin, une cœlioscopie diagnostique en vue d’une évaluation macroscopique du kyste puis d’une kystectomie intrapéritonéale, d’une ovariectomie ou d’une annexectomie per cœlioscopique est recommandée. En cas de suspicion d’une tumeur maligne la laparotomie exploratrice est indiquée en vue d’une stadification précise et d’une exérèse tumorale.

11.7 Quelle est la CAT en cas de métrorragies chez l’enfant ?

Les principales étiologies sont :

  • Parfois :
    • Déficits congénitaux en facteurs de la coagulation,
    • Thrombopénie congénitale,
    • Maladies acquises de l’hémostase,
  • Plus fréquemment en période postpubertaire immédiate une insuffisance lutéale liée aux anovulations.
  • Enfin, il faudra rechercher un corps étrangers, un traumatisme de la vulve, de l’hymen, une ulcération thermométrique.

11.8 Points essentiels

  • C’est un motif fréquent de consultation,
  • Les deux principales étiologies chez les femmes jeunes sont les dysfonctionnements hormonaux et la grossesse,
  • En période post-ménopausique, il faudra éliminer un cancer de l’endomètre,
  • Chez l’enfant, il faudra rechercher un traumatisme,
  • L’examen essentiel est l’échographie pelvienne,
  • Elle est réalisée par voie abdominale et surtout par voie vaginale
  • L’IRM est particulièrement indiquée en cas de suspicion d’adénomyose,
  • Le traitement dépend de l’étiologie.

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11.1 - Introduction
11.2 - Quels sont les différents types d’hémorragies génitales ?
11.3 - Stratégie diagnostique devant une hémorragie génitale chez une femme jeune
11.4 - Quelles sont les possibilités thérapeutiques en urgence ?
11.5 - Quelles sont les causes hormonales à l’origine de ménométrorragies ?
11.6 - Quelle est la CAT en cas de métrorragies en post-ménopause ?
11.7 - Quelle est la CAT en cas de métrorragies chez l’enfant ?
11.8 - Points essentiels