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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 10 - Assistance Médicale à la Procréation

 

 

Objectifs :

  • Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l’assistance médicale à la procréation.

10.1 Que signifie « Assistance médicale à la procréation » ?

Les Procréations Médicalement Assistées ou techniques d’Assistance Médicale à la Procréation sont l’ensemble des techniques médicales et biologiques qui comportent la manipulation des gamètes, avec ou sans fécondation in vitro, dans le but d’obtenir une grossesse chez un couple qui sans cela risquerait de demeurer infécond.

Ces techniques peuvent aussi s’appliquer dans le cas de risques importants de transmission à l’enfant de maladies graves et incurables de façon à ne transférer que les embryons qui en seraient indemnes.

Les techniques d’Assistance Médicale à la Procréation incluent en théorie :

  • Les inséminations artificielles (IAC, avec sperme du conjoint ou IAD, avec donneur),
  • La fécondation in vitro (FIVETE, fécondation in vitro et transfert d’embryon),
  • L’ICSI (Intra Cytoplasmic Spermatozoïd Injection).

Dans la pratique quotidienne, la prise en charge thérapeutique des couples peut débuter par la prescription d’une induction simple de l’ovulation avec des rapports sexuels « programmés ».

Ces techniques nécessitent au préalable la réalisation d’un bilan complet dans le but d’optimaliser la prise en charge par des choix éclairés. Elles sont en France, encadrée essentiellement par les Lois dites de Bioéthiques du 29 Juillet 1994 et le Guide de Bonnes Pratiques cliniques et biologiques en Assistance Médicale à la Procréation (GBP-AMP) (Arrêté du 12 Janvier 1999).

La stérilité est prise en charge à 100 % mais une demande d’entente préalable doit être établie par le médecin pour chacune des techniques envisagées.

10.2 Que faut-il savoir des techniques d’insémination artificielle ?

L’insémination artificielle consiste à introduire de façon instrumentale les spermatozoïdes dans le tractus génital féminin, éventuellement au niveau du col, mais essentiellement dans la cavité utérine pour favoriser la rencontre des gamètes mâles et femelles.

10.2.1 Démarches obligatoires pré-thérapeutiques

Après examen complet des deux partenaires, le couple doit confirmer par écrit sa demande d’A.M.P.. Pour chacun, il convient de vérifier des examens dits de sécurité sanitaire : sérologies HIV 1+2, hépatite B, hépatite C, syphilis. Une entente préalable doit être établie par le médecin. Les bilans spermatiques doivent dater de moins de 3 mois (spermogramme, spermoculture ; test de migration survie) et les sérologies doivent dater de moins de 12 mois. Dans le cadre du don, deux démarches supplémentaires sont nécessaires : une consultation auprès d’un psychiatre ou d’un psychologue pour éliminer toute contre-indication au don et signature d’un consentement auprès du juge du TGI.

10.2.2 Technique

Préparation du sperme
L’insémination n’emploie que les seuls spermatozoïdes, préalablement sélectionnés du sperme frais ou congelé du conjoint ou d’un donneur.
Les gamètes sont mis en suspension dans un faible volume de milieu, 0,25 à 0,30 ml, juste suffisant pour remplir la cavité utérine.
Stimulation de l’ovulation
L’insémination intra-utérine en cycle spontané n’a démontré son efficacité que dans deux indications mécaniques : la stérilité cervicale isolée ou l’impossibilité d’avoir des rapports sexuels complets. Dans tous les autres cas, elle ne donne de bons résultats qu’associée à une stimulation de l’ovulation. La stimulation doit être monitorée (c’est-à-dire évaluée par échographie pelvienne et/ou dosages hormonaux plasmatiques) pour réduire le risque de grossesse multiple. (les attentes du monitorage)
Insémination
La préparation est introduite au niveau du corps utérin à l’aide d’un fin cathéter qui franchit le col utérin.
Le moment de l’insémination est un des facteurs essentiels du succès : 36 h après le déclenchement artificiel de l’ovulation, ou le lendemain du pic spontané de LH.

10.2.3 Indications

Ces techniques ne peuvent se concevoir que si les trompes utérines sont perméables et qu’un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles est récupéré après préparation du sperme. Il faut injecter au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles (500 000 spermatozoïdes d’après le GBP-AMP) pour espérer obtenir une grossesse.

Insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC)
La première indication est la stérilité cervicale, par absence de glaire ou notion de glaire hostile, l’insémination permettant alors aux spermatozoïdes de passer l’obstacle que représente le col utérin.
Les autres indications, stérilités masculines, stérilités féminines à trompes perméables, immunologiques, idiopathiques, reposent sur une logique moins établie : l’idée générale est d’assurer la présence dans les trompes d’un maximum de spermatozoïdes alors que la réponse ovarienne est sensée être optimalisée par la stimulation afin de majorer les chances de fécondation.
Insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD)
Elle est indiquée en premier lieu lorsque le conjoint présente une stérilité définitive. Elle est également demandée en raison d’un risque élevé de transmission paternelle d’une maladie génétique grave inaccessible au diagnostic pré-implantatoire ou au diagnostic prénatal. Dans certains cas d’oligospermie extrême ou d’azoospermie avec échec d’une fécondations in vitro avec ICSI le couple peut alors se tourner vers une AMP avec tiers donneur. Enfin, avec l’épidémie de SIDA, certains couples dont le conjoint est séropositif, ont souhaité avoir accès à un sperme de donneur. Ces indications, discutées au cas par cas avec l’infectiologue sont en passe de diminuer depuis la parution d’un décret récent autorisant, sous certaines conditions strictes, l’A.M.P. intra-conjugale.
Le don est anonyme et gratuit. Le choix du donneur se fait sur une compatibilité de groupe sanguin et sur des caractéristiques phénotypiques (couleur de la peau, des yeux, des cheveux…).
La pénurie actuelle de donneurs engendre un délai d’attente pour les couples de 18 à 24 mois entre l’inscription et la réalisation des IAD. En dehors de l’impossibilité d’accéder à une publicité pour le don de gamètes, les volontaires doivent satisfaire à différentes exigences qui entraînent encore une diminution des dons effectifs :
  • il faut être bénévole et âgé de moins de 45 ans,
  • avoir fait la preuve de sa paternité au moins une fois,
  • vivre en couple,
  • avoir l’accord de l’épouse ou de la compagne,
  • accepter les règles de l’anonymat.

10.2.4 Résultats

Ils dépendent de nombreux facteurs tels que l’âge de la patiente, le rang de la tentative, l’indication, la présence ou non de stimulation, le type de stimulation... Les taux de grossesses varient de 0 à 23 % avec une moyenne de 12 % par tentative.

L’insémination intra-utérine a remplacé l’insémination intra-cervicale même dans le cas de don de sperme sans anomalie de la glaire avec des taux de grossesses par cycle d’environ 11 % (Bilan 2000 des CECOS = Centres d’Etude et de Conservation des Œufs et des Spermatozoïdes humains).

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10.1 - Que signifie « Assistance médicale à la procréation » ?
10.2 - Que faut-il savoir des techniques d’insémination artificielle ?
10.3 - Que faut-il savoir des techniques de FIVETE ?
10.4 - Points essentiels
10.2.1 - Démarches obligatoires pré-thérapeutiques
10.2.2 - Technique
10.2.3 - Indications
10.2.4 - Résultats