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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 10 - Assistance Médicale à la Procréation

 

10.3 - Que faut-il savoir des techniques de FIVETE ?

 

10.3.1 Les principales indications

10.3.1.1 La fécondation in vitro

Dans la FIV dite « classique », la confrontation entre gamètes mâles et femelles est assurée en dehors de l’appareil génital féminin, par insémination simple « in vitro ». La FIV réalise en dehors de l’organisme ce qui se fait normalement dans la trompe de la femme : captation de l’ovocyte mature par le pavillon tubaire, transport des spermatozoïdes jusqu’à l’endroit où doit avoir lieu la fécondation, en général l’ampoule tubaire (achèvement de leur capacitation en cours de route), fécondation, transport de l’œuf jusqu’à la cavité utérine où doit avoir lieu son implantation, tout en assurant les conditions nécessaires aux premières segmentations embryonnaires.

Les principales indications en sont :

La stérilité tubaire
La FIV a été la première démonstration qu’il était possible d’avoir une grossesse même en l’absence de trompes. La FIV court-circuite l’obstacle tubaire. Que les trompes soient absentes, obstruées, ou simplement insuffisantes sur le plan fonctionnel, la technique est la même.
Les autres possibilités thérapeutiques sont représentées par la chirurgie tubaire, qu’il s’agisse de chirurgie endoscopique pour tout ce qui est adhérences et lésions tubaires distales, ou qu’il s’agisse de microchirurgie lorsqu’une anastomose tubaire est nécessaire.
Le choix entre ces diverses méthodes thérapeutiques est essentiellement fonction des résultats espérés. Si la réparation des lésions tubaires laisse espérer un résultat satisfaisant, il faut commencer par la chirurgie tubaire et réserver la fécondation in vitro comme deuxième atout thérapeutique. Par contre, si les trompes ont du être enlevées (pour infection tubaire, grossesse extra-utérine… etc), ou si l’importance des lésions (plurifocalité) ou leur nature (tuberculose) exclue qu’un résultat fonctionnel satisfaisant puisse être obtenu par la chirurgie, la fécondation in vitro devient le seul choix possible.
L’endométriose
L’endométriose s’associe volontiers à la stérilité. Elle est peut-être la cause de certaines stérilités, mais le plus souvent son caractère minime ou modéré est insuffisant pour expliquer la stérilité. En pratique, soit l’endométriose s’accompagne de lésions mécaniques sévères inaccessibles à la chirurgie endoscopique, et l’indication du recours à la fécondation in vitro rejoint celui des stérilités tubaires, soit l’endométriose est mineure, et sa présence ne modifie pas les choix thérapeutiques qui seraient portés si la stérilité était totalement inexpliquée. Entre ces deux extrêmes, l’endométriose doit d’abord être traitée, médicalement ou chirurgicalement, voire par association des deux, avant d’avoir recours à la fécondation in vitro.
Les stérilités dites « idiopathiques »
La FIV est la première thérapeutique qui donne des résultats tangibles en matière de stérilité inexpliquée. Les thérapeutiques empiriques qui avaient été proposées jusque là n’avaient guère donné des résultats supérieurs à ceux d’un placebo. Les taux de réussite de la fécondation in vitro dans les cas de stérilité inexpliquée démontrent que la fertilité inexplicablement réduite de ces couples peut être ramenée à un niveau comparable à celui des couples dont la stérilité est de cause connue, en particulier tubaire. Il est possible que la stimulation de l’ovulation joue un rôle de « promotion » de la fertilité en multipliant lors d’un cycle donné le nombre des ovocytes qui peuvent donner lieu à une fécondation. Plus vraisemblablement, c’est l’ensemble du processus qui crée des conditions optimales pour une fécondation et qui court-circuite peut-être l’obstacle fonctionnel là où il se trouve, bien qu’il demeure inconnu.
Cependant, cette utilité thérapeutique de la FIV dans les stérilités inexpliquées ne doit pas faire perdre de vue qu’elle ne doit être envisagée que s’il s’agit vraiment d’une stérilité (absence de grossesse malgré un temps suffisamment long d’exposition à la grossesse) inexpliquée (bilan diagnostique correctement réalisé, jusqu’à y compris cœlioscopie).
Les troubles de l’ovulation en seconde intention
En effet, s’ils sont isolés des stimulation simples + inséminations artificielles ont classiquement été tentées auparavant.
Les échecs d’IAD (FIV-D)
 

10.3.1.2 La fécondation assistée

Les indications de FIV couplée à une technique de micro-injection (ICSI) se sont rapidement diversifiées. Il s’agit alors d’injecter directement par intervention humaine un spermatozoïde dans chaque ovocyte mature recueilli.

Aucun test ne permet de prévoir de façon certaine la fécondance d’un sperme. Les biologistes apprécient la faisabilité d’une tentative en faisant un test de préparation du sperme, ce qui leur permet de juger du nombre de spermatozoïdes dont ils pourront disposer lors de la tentative. Plusieurs recueils successifs du sperme sont parfois proposés au patient.

  • Sur sperme éjaculé, qu’il y ait une authentique oligoasthénotératospermie ou que le sperme soit dit « normal » mais :
    • Avec stigmates d’une auto-immunisation,
    • Avec échec de fécondation en FIV classique.
  • Dans le cadre d’une azoospermie, que celle-ci soit :
    • Excrétoire,
    • Sécrétoire.

Démarches obligatoires pré-therapeutiques

Lorsque l’indication de fécondation in vitro est posée (FIV ou ICSI), le couple doit signer différents consentements tant auprès des cliniciens que des biologistes autorisant le traitement de la patiente, le traitement des gamètes et la congélation d’éventuels embryons surnuméraires. Il faut également dans le dossier un acte de mariage ou une photocopie du livret de famille ou encore une preuve de vie commune (certificat de vie commune, déclaration sur l’honneur ou tout autre document…).

Les sérologies nécessaires sont les mêmes que celles requises avant insémination artificielle. De plus, un prélèvement local récent est également demandé : prélèvement vaginal à la recherche de germe banals, chlamydiae, mycoplasmes chez la femme, spermoculture et/ou uroculture selon le contexte chez le conjoint.

10.3.2 Le recueil de gamètes féminins

Ce recueil est nécessaire lorsqu’une fécondation in vitro ou une ICSI doivent être pratiquées. Le but est de recueillir au moins un ovocyte fécondable, ayant accompli l’ensemble des processus de maturation, afin de réaliser l’union des gamètes hors du tractus génital féminin.

10.3.2.1 Le recueil ovocytaire au cours du cycle spontané ou induit

Différentes méthodes sont utilisées pour préparer les ovaires au recueil ovocytaire : le cycle naturel, l’induction de l’ovulation par citrate de clomiphène, les stimulations de l’ovulation par l’association citrate de clomiphène/FSH recombinante ou l’administration de FSH recombinante en association ou non avec un agoniste de la GnRH.

Le premier enfant né après un cycle de fécondation in vitro est le résultat du recueil d’un ovocyte au cours d’un cycle naturel (Steptoe 1978). Bien que cette méthode permette la sélection naturelle d’un ovocyte mature par les moyens de régulations endogènes, le transfert d’un seul embryon en réduit l’efficacité en terme de taux de grossesse. Lors d’un cycle naturel, le taux de succès du recueil de l’ovocyte est de 50 % et le taux de grossesse par cycle est d’environ 3 % seulement. Par ailleurs, le recueil d’un ovocyte lors d’un cycle naturel requiert un monitorage de l’ovulation extrêmement précis afin de détecter le pic pré-ovulatoire de LH et réaliser la ponction ovarienne avant la rupture folliculaire. Le prélèvement ovocytaire peut être décidé soit à partir du pic spontané de LH (il faut alors accepter de réaliser la ponction folliculaire et la FIV à toutes les heures du jour et de la nuit), soit à partir d’une injection déclenchante d’hCG dès que le diamètre du follicule atteint 18 mm de diamètre avec une sécrétion œstrogénique supérieure à 150 pg/ml (la ponction est alors réalisée 35 heures après l’injection d’hCG).

Les cycles induits par le citrate de clomiphène (150 mg/jour pendant 5 jours en débutant entre le 2ème et le 5ème jour du cycle) permettent le développement de 1 à 3 follicules. Le taux de grossesses cliniques par cycle est d’environ 10 %. Le monitorage de l’ovulation a les mêmes impératifs que celui des cycles spontanés. Compte tenu des faibles taux de réussite et de la difficulté du suivi de ce type de cycle, les cycles spontanés et induits sont, actuellement, très peu utilisés pour préparer les ovaires au recueil ovocytaire.

10.3.2.2 Le recueil ovocytaire au cours du cycle stimulé : stimulation contrôlée de l’ovulation

Le but essentiel de la stimulation de l’ovulation pour fécondation in vitro est d’augmenter le nombre d’ovocytes recrutés, maturés et donc susceptibles d’être fécondés car le transfert de plusieurs embryons augmente les chances d’obtenir une grossesse.

La stimulation de l’ovulation diffère donc de l’induction de l’ovulation : Le but de l’induction de l’ovulation est d’amener une patiente anovulatoire ou dysovulatoire à ovuler en se rapprochant le plus possible de ce que serait une ovulation physiologique, c’est à dire en provoquant la maturation et l’ovulation d’un seul follicule. Inversement, le but de la stimulation de l’ovulation est d’augmenter les phénomènes naturels de façon à permettre la maturation simultanée de plusieurs follicules. Ainsi, en recueillant plusieurs ovocytes, les chances sont meilleures d’en avoir au moins un qui puisse être fécondé in vitro. Si plusieurs embryons sont obtenus, les chances sont augmentées qu’au moins un d’entre eux soit apte à la nidation. C’est la principale raison pour laquelle la stimulation de l’ovulation a été un des facteurs essentiels de la progression des résultats thérapeutiques de la fécondation in vitro.

Un autre avantage de la stimulation de l’ovulation est de permettre de prendre le contrôle du cycle et donc de ne plus être soumis aux phénomènes endocriniens spontanés de la patiente. Cela permet de réaliser le prélèvement ovocytaire à l’heure choisie par l’équipe. Avec certains types de protocoles de stimulation de l’ovulation (protocoles de programmation) il est même possible de choisir à l’avance le jour où le prélèvement pourra être réalisé, ou du moins être sûr de pouvoir éviter de travailler durant le week-end !

Mais un des inconvénients de la stimulation de l’ovulation est de réaliser une maturation ovocytaire sans doute moins complète et globalement de moins bonne qualité que si les processus de régulation physiologique sont conservés. En particulier, parmi les ovocytes réactivés, tous ne sont pas au même stade de maturation. Il y a une relative inhomogénéité de la cohorte ovocytaire recrutée, ce qui se traduit par un taux de fécondation plus faible que celui qui est constaté lorsque le recueil ovocytaire a été réalisé après maturation physiologique (cycle spontané).

Les principes de la stimulation de l’ovulation sont de renforcer les processus de recrutement et de maturation folliculaires, qui sont essentiellement dépendants de FSH. Lorsque la maturation folliculaire est suffisante, l’administration de LH (ou de son équivalent, hCG) permet de reproduire le pic préovulatoire de LH pour induire la maturation finale de l’ovocyte.

Les protocoles sont très variés.

Leur efficacité respective est parfois difficile à comparer car un même protocole peut donner des résultats différents selon la façon dont est monitorée la réponse ovarienne, et selon les équipes. La prescription de certains produits (gonadotrophines obtenues par génie génétique, analogues antagonistes de la GnRH) est réservée aux spécialistes en gynécologie et/ou gynécologie-obstétrique et/ou en endocrinologie et métabolismes.

10.3.2.3 La surveillance du protocole de traitement : le monitorage

Le monitorage correspond à la surveillance écho-hormonale du développement folliculaire lors de la stimulation ovarienne afin de repérer le moment adéquat du déclenchement et de cerner les situations à risque comme l’hyperstimulation ou les réponses ovariennes insuffisantes.

Les dosages plasmatiques
Un des critères essentiels du monitorage est constitué par l’évaluation du taux d’estrogènes plasmatiques en dosant le 17 β estradiol (E2) par dosage radioimmunologique ou immunoenzymatique rapide.
Ce taux est d’autant plus élevé que le nombre de follicules recrutés est important, et que leur volume (et donc le nombre de cellules sécrétantes) est augmenté. Le taux d’estrogène est donc relié de façon quantitative à la réponse ovarienne. Il y a aussi une relation qualitative car l’évolution du taux d’estrogènes a une influence pronostique sur le résultat obtenu par fécondation in vitro. L’évolution estrogénique la plus favorable est l’augmentation progressive et constante.
Le suivi régulier du taux de LH est indispensable dans tous les protocoles qui ne comportent pas de blocage hypophysaire. La survenue prématurée d’un pic de LH amène le plus souvent à annuler le cycle. Le dosage peut être réalisé par méthode radioimmunologique ou immunoenzymatique rapide au niveau plasmatique, ou au niveau urinaire par méthode enzymatique. Dans les protocoles associant un blocage de la sécrétion endogène de LH (désensibilisation hypophysaire par agoniste de la GnRH ou blocage de l’action du GnRH par un antagoniste) le dosage de la LH est inutile.
L’échographie
Elle permet d’avoir une notion morphologique du développement folliculaire au niveau ovarien. L’échographie renseigne donc sur le nombre de follicules qui ont pu être recrutés par la thérapeutique de stimulation, ainsi que sur leur développement (noter leur diamètre respectif) (Figure 2). Sans qu’il y ait de relation précise entre la mesure du développement folliculaire et le degré de maturation auquel on est parvenu, la confrontation des données de l’examen échographique avec le taux d’estrogènes permet d’approcher cette notion. C’est essentiellement sur ces critères que sont prises les décisions de conduite de la stimulation et de déclenchement. Cet examen permet également de mesurer l’épaisseur de l’endomètre et de décrire son échogénicité dans le but d’évaluer l’aptitude à la nidation.

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10.1 - Que signifie « Assistance médicale à la procréation » ?
10.2 - Que faut-il savoir des techniques d’insémination artificielle ?
10.3 - Que faut-il savoir des techniques de FIVETE ?
10.4 - Points essentiels
10.3.1 - Les principales indications
10.3.2 - Le recueil de gamètes féminins
10.3.3 - Les critères du déclenchement de l’ovulation
10.3.4 - La ponction folliculaire
10.3.5 - La phase biologique
10.3.6 - Transfert embryonnaire
10.3.7 - Complications
10.3.8 - Analyse des résultats
10.3.9 - Aspects psychologiques
10.3.10 - Aspects éthiques et règlementaires
10.3.1.1 - La fécondation in vitro
10.3.1.2 - La fécondation assistée
10.3.2.1 - Le recueil ovocytaire au cours du cycle spontané ou induit
10.3.2.2 - Le recueil ovocytaire au cours du cycle stimulé : stimulation contrôlée de l’ovulation
10.3.2.3 - La surveillance du protocole de traitement : le monitorage