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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 10 - Assistance Médicale à la Procréation

 

10.3 - Que faut-il savoir des techniques de FIVETE ?

10.3.7 - Complications

 

Globalement, on peut estimer qu’une complication qui nécessite l’hospitalisation de la patiente se produit de une à deux fois sur cent. Cette fréquence des complications est plus importante si on y inclue les incidents, heureusement souvent mineurs et sans conséquence, qui peuvent arriver. Mais il ne faut pas perdre de vue que parmi les complications possibles, il en est de potentiellement graves qui, si des soins appropriés ne sont pas donnés, peuvent aller jusqu’à menacer la vie de la patiente. C’est d’ailleurs probablement là que réside le danger essentiel, car, pris dans la routine des traitements, il est possible de passer à côté d’une complication sans en faire le diagnostic, ou de faire ce diagnostic de façon retardée.

10.3.7.1 Complications liées à la stimulation de l’ovulation

La liste des effets secondaires des traitements est longue : asthénie, céphalées, métrorragies, mastodynies, bouffées de chaleur, troubles digestifs, pertes de mémoire... n’atteignant pas le niveau de réelles « complications », il faut savoir les différencier de ce qui pourrait être un signe d’appel à ne pas laisser passer

  1. Allergie aux produits utilisés
    Rare. Il s’agit alors souvent de réactions locales aux points d’injection, en particulier pour les produits qui s’administrent par voie sous-cutanée. Il faut souligner que cette réaction est le plus souvent due à l’excipient et non aux chaînes protéiniques qui sont le principe actif du médicament.
    Ce n’est que de façon tout à fait exceptionnelle qu’un rash plus important est signalé, ou qu’une réaction plus importante amène à remettre en cause l’utilisation du produit. Dans ce cas, avant de conclure, il convient de faire une exploration allergologique complète comportant notamment les tests cutanés appropriés.
  2. Prise de poids
    S’agit-il d’un effet secondaire ou d’une complication ? De ce point de vue le regard de la patiente est souvent différent de celui du médecin. La variation de poids au cours d’une tentative de FIV est habituellement peu importante, en moyenne de 580 g. Mais elle atteint dans certains cas 4 kg. Surtout, c’est le cumul des prises de poids qui ont lieu au cours de tentatives successives qui peut prendre des proportions importantes et amener à la décision d’interrompre les traitements.
    Accidents thrombotiques
    La littérature en rapporte plusieurs cas. Le plus souvent l’accident thrombotique survient à l’occasion d’un syndrome d’hyperstimulation. Mais ce n’est pas toujours le cas. La phase de stimulation des ovaires s’accompagne de modifications significatives de l’hémostase qui sont très probablement en rapport avec l’hyperœstrogénie induite par la réponse multifolliculaire. Chez des personnes prédisposées ces modifications pourraient être le facteur déclenchant d’une thrombose.
    Les thromboses des stimulations ovariennes sont très particulières car elles concernent volontiers le territoire cave supérieur, pour des raisons qui ne sont pas encore bien comprises.
    Est-il nécessaire de faire une étude complète de l’hémostase avant d’entreprendre une stimulation ovarienne afin de dépister les sujets à risque ? La fréquence somme toute faible des accidents ne le justifie pas. Mais l’interrogatoire clinique de la patiente doit comporter des QCMs sur les antécédents thrombotiques personnels et familiaux et, un bilan de dépistage réalisé lorsque ces antécédents le justifient. De même, il faut penser à cette éventualité diagnostique, notamment lorsque la patiente se plaint d’un œdème inhabituel des membres supérieurs et/ou du thorax.
  3. Modifications du cycle
    Le cycle qui suit immédiatement un cycle stimulé peut être légèrement modifié dans sa durée (allongé ou raccourci) et l’ovulation altérée. Cette variation est inconstante et transitoire. Elle n’est plus perceptible au-delà de deux cycles spontanés qui succèdent à un cycle stimulé.
  4. Syndrome d’hyperstimulation (HSO)
    C’est la complication majeure des traitements de stimulation de l’ovulation. Un syndrome d’hyperstimulation grave survient dans environ 2 % des cycles stimulés en vue de fécondation in vitro.
    L’HSO présente des degrés de gravité divers, mettant parfois en jeu le pronostic vital maternel, et plusieurs classifications existent. La classification de l’OMS est le plus souvent utilisée.
    Elle présente 3 stades auxquels a été adjoint récemment un quatrième stade appelé HSO critique, qui associe ascite majeure, syndrome de détresse respiratoire, insuffisance rénale aiguë, accidents thrombo-emboliques et leucocytose importante.
  5. Torsion d’annexe
    Survenant sur des ovaires augmentés de volume en raison du traitement. La sanction thérapeutique est chirurgicale et il faut toujours tenter d’être conservateur au maximum, mais l’ovariectomie, voire l’annexectomie est parfois nécessaire
  6. Risque oncogène ?
    L’analyse de la littérature donne des résultats discordants sur un surrisque éventuel de cancer du sein, de l’utérus ou de l’ovaire. En effet, il est difficile de faire la part des facteurs liés au terrain (infertilité, nulliparité…) de ceux liés au traitement administré. Mais cette interrogation justifie d’autant plus :
    • un bilan pré-thérapeutique sérieux avant toute stimulation,
    • de limiter les stimulations ovariennes de mauvais pronostic,
    • un suivi gynécologique régulier au-delà de la prise en charge en AMP.

10.3.7.2 Complications liées au prélèvement ovocytaire

A ses débuts, la fécondation in vitro était réalisée à partir d’ovocytes obtenus par cœlioscopie. Il fallait donc citer parmi les complications possibles toutes celles en rapport avec ce geste invasif réalisé, dans la grande majorité des cas, sous anesthésie générale.

Aujourd’hui, sauf exception, tous les prélèvements sont réalisés sous contrôle échographique par voie vaginale. L’anesthésie générale n’est plus aussi strictement indispensable mais est souhaitée par certaines patientes.

Les complications de l’anesthésie font partie des complications possibles. C’est pourquoi il est indispensable que tous les prélèvements folliculaires soient faits en présence d’un anesthésiste qui se comporte avec ce type de patiente exactement comme il le ferait pour n’importe quelle autre intervention : consultation de pré anesthésie, éventuels examens complémentaires en fonction des antécédents et des facteurs de risque particuliers de la patiente, mise en place d’une voie veineuse, prémédication... etc.

La ponction elle-même comporte le risque de perforation d’organes ou d’effraction vasculaire. Il est même probable que la ponction involontaire d’organes pelviens a lieu de façon beaucoup plus fréquente que ce que l’on pense. Mais, heureusement, il n’y a habituellement pas de retentissement clinique.

Par contre, la littérature médicale ainsi que l’expérience clinique de tout centre d’Assistance Médicale à la Procréation, font état de :

Complications infectieuses : de survenue secondaire, le syndrome clinique, d’abord pelvien, puis rapidement abdominal, s’installe en deux à trois jours, avec fièvre croissante et troubles digestifs. Si le traitement médical est débuté suffisamment tôt, la guérison peut être obtenue sans avoir à intervenir chirurgicalement. Ces complications infectieuses peuvent avoir pour cause une introduction bactérienne inopportune à l’occasion de la ponction transvaginale, ou une effraction digestive minime qui suffit cependant à contaminer le péritoine, ou encore, et c’est semble-t-il le mécanisme le plus fréquent, une flambée à partir d’un foyer inflammatoire annexiel.

La contamination directe de l’ovaire par l’aiguille de ponction avec l’inoculation de germes dans un milieu de culture favorable comme peut l’être un corps jaune bien vascularisé, peut être à l’origine d’abcès ovariens. Comme pour tout abcès, le traitement médical avant l’abcédation permet d’obtenir la guérison, mais si du pus est présent, seule l’évacuation chirurgicale viendra à bout du tableau clinique.

Complications hémorragiques : elles donnent le même tableau clinique initial que les complications infectieuses, essentiellement des douleurs abdominales, mais il y a en plus les signes d’anémie aiguë. Le plus souvent ce sont les ovaires qui saignent. Glace sur le ventre, surveillance attentive et tout rentre dans l’ordre en quelques heures. Mais il arrive, heureusement rarement qu’il faille faire l’hémostase chirurgicalement.

Il y a aussi parfois une hémorragie vaginale. L’extériorisation de sang et de caillots rend le diagnostic aisé. Un point en X sur le cul de sac qui saigne permet d’obtenir facilement l’hémostase.

Ces complications possibles et leur gravité potentielle imposent une prise en charge médicale réelle des patientes qui ne font que transiter dans le service d’hospitalisation (le plus souvent hospitalisation ambulatoire ou de jour). Notamment, la sortie rapide après la ponction ne doit pas être systématique, contrôle et autorisation médicale sont indispensables.

10.3.7.3 Complications liées au transfert embryonnaire

Le plus fréquemment, il est effectué par voie endo-utérine. En général anodin, il peut occasionner

  • malaise vagal (bradycardie, sueurs), crise de spasmophilie ou de tétanie. Ces manifestations sont le fait du stress et de l’angoisse et sont minimisées par la préparation du transfert : réalisation d’un « test de transfert » en consultation, prémédication.
  • fausses route : il s’agit plus d’un échec de la FIV que d’une complication dans la mesure où un transfert effectué hors de la cavité utérine(néo-cavité, col, cavité abdominale) aboutira le plus souvent à une non implantation embryonnaire.
  • syndrome infectieux : introduction de germes dans la cavité utérine lors du passage de l’endocol. Le plus souvent, les germes sont déjà présents, et le transfert n’est que le facteur déclenchant de l’infection. En général, un traitement médicamenteux suffit. Mais il faut identifier le réservoir pour éviter la récidive lors de tentatives ultérieures, et si ce réservoir est annexiel, cas le plus fréquent, il faut probablement faire une salpingectomie préventive.

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10.1 - Que signifie « Assistance médicale à la procréation » ?
10.2 - Que faut-il savoir des techniques d’insémination artificielle ?
10.3 - Que faut-il savoir des techniques de FIVETE ?
10.4 - Points essentiels
10.3.1 - Les principales indications
10.3.2 - Le recueil de gamètes féminins
10.3.3 - Les critères du déclenchement de l’ovulation
10.3.4 - La ponction folliculaire
10.3.5 - La phase biologique
10.3.6 - Transfert embryonnaire
10.3.7 - Complications
10.3.8 - Analyse des résultats
10.3.9 - Aspects psychologiques
10.3.10 - Aspects éthiques et règlementaires
10.3.7.1 - Complications liées à la stimulation de l’ovulation
10.3.7.2 - Complications liées au prélèvement ovocytaire
10.3.7.3 - Complications liées au transfert embryonnaire