Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Examen gynécologique

 

1.4 - Les examens complémentaires en sénologie

 

Comme en gynécologie « pelvienne », les examens complémentaires en sénologie doivent être utilisés avec discernement.

1.4.1 La mammographie

1.4.1.1 Technique

La valeur de la mammographie est d’autant plus grande que la patiente est plus âgée et notamment ménopausée. En effet, le sein devient moins dense après la ménopause, ce qui se traduit sur le plan radiologique par une meilleure visualisation de sa trame, et donc une meilleure visualisation des éventuelles anomalies de cette trame. Chez la femme plus jeune non ménopausée, la mammographie doit être réalisée en début de cycle.

La mammographie standard comprend 3 clichés par sein : une face, un profil et un oblique. La mammographie réalisée dans le cadre des campagnes de dépistage ne comprend qu’un seul cliché par sein, en général un oblique ; il ne s’agit alors que d’un test de dépistage qui sera confirmé par une mammographie normale (à 6 clichés) en cas d’anomalie.

1.4.1.2 Les images obtenues

Les microcalcifications
Les différents types de microcalcifications ont été particulièrement bien décrits par Le Gal qui propose une classification en 5 stades :
Image clasmicrocalc.gif
Figure 5 Classification des microcalcifications de Le Gal

Cette classification permet d’associer à la morphologie des microcalcifications un risque croissant de malignité ce qui facilite la stratégie du dépistage. Les calcifications suspectes sont typiquement irrégulières, vermiculaires ou granuleuses, en grain de sel.
Elles sont nombreuses, polymorphes, de densité différente de l’une à l’autre et dans une même calcification. Celles qui moulent les embranchements canaliculaires sont très suspectes. Certaines se forment dans une opacité tumorale, d’autres à distance ou en l’absence de celle-ci. L’analyse de la topographie est aussi importante. Les foyers qui ont une disposition sphérique sont plutôt bénins. Les calcifications canalaires malignes jalonnent le trajet des galactophores ou occupent un territoire plus ou moins triangulaire ou pyramidal à sommet orienté vers le mamelon. La variété histologique qui comporte le plus souvent ces calcifications typiques est le comédocarcinome.
Les opacités
Les opacités à contours irréguliers
Les opacités à contours irréguliers, spiculés et notamment les images de type stellaire, sont presque toujours spécifiques du cancer : 95 % d’entre elles sont malignes. L’opacité stellaire maligne typique comporte une condensation tissulaire centrale plus ou moins dense et hétérogène, de dimension inférieure à celle de la masse palpée (loi de Leborgne). Son contour est irrégulier, frangé, spiculé, avec des prolongements opaques linéaires, tentaculaires, rayonnants à distance. La prolifération néoplasique induit une rétraction du tissu péritumoral créant un vide apparent péritumoral (halo clair graisseux).Les rares lésions bénignes d’aspect voisin sont les cicatrices rétractiles, « radiaires », postopératoires, certaines cytostéatonécroses, les élastoses et les centres prolifératifs d’Aschoff. L’analyse histologique de la zone suspecte est de toute façon indispensable.
Les opacités à contours nets
Elles sont pour la plupart de nature bénigne, en particulier lorsqu’elles sont multiples et bilatérales. Cependant, certains nodules solides, en apparence bénins, peuvent correspondre à des cancers, de variétés histologiques habituelles ou plus rares (cancers papillaires, mucoïdes ou médullaires).
Les désorganisations architecturales et les asymétries de densité
Elles posent le problème de leur détection et du diagnostic différentiel avec les images construites. Elles persistent sur les clichés agrandis et sur les variations d’incidence et de compression mammaire.
L’expression des résultats de la mammographie
Il est recommandé d’utiliser un compte rendu mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion d’après l’American College of Radiology (ACR) (Tableau 4).
Tableau 4 Classification des anomalies mammographiques adaptée d’après l’ACR
Classe Interprétation Anomalies observées
ACR 1 Normale Mammographie normale
ACR 2 Aspect bénin
  • Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste),
  • Opacités ovalaires à centre clair (ganglions intra mammaires),
  • Image de densité graisseuse ou mixte,
  • Cicatrice connue,
  • Macrocalcifications isolées,
  • Microcalcifications de type 1 de Le Gal,
  • Calcifications vasculaires.Probablement bénin
ACR 3 Probablement bénin
  • Microcalcifications de type 2, en foyer unique ou multiples ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard,
  • Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites,
  • Asymétries focales de densité à limite concave et/ou mélangées à de la graisse.
ACR 4 Suspect
  • Microcalcifications de type 3 ou 4, peu nombreuses
  • Images spiculées sans centre dense,
  • Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué,
  • Distorsions architecturales,
  • Asymétries ou hyperdensités localisées localisées évolutives ou à limites convexes.
ACR 5 Malin
  • Microcalcifications de type 5 ou 4 nombreuses et groupées
  • Amas de calcifications de topographie galactophorique,
  • Calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou à une opacité,
  • Opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers, contours flous et irréguliers,
  • Opacités spiculées à centre dense.

En situation de diagnostic, comme en situation de dépistage, un contrôle régulier de la qualité des appareils est indispensable.

1.4.2 Galactographie

Cet examen consiste à injecter par l’orifice d’un galactophore un produit de contraste iodé, ce qui permet d’opacifier tout le galactophore.

La galactographie est indiquée devant un écoulement unipore, surtout s’il se produit spontanément et a un aspect séreux ou séro-sanglant. Un cliché objectivant des images lacunaires, des végétations papillaires intracanalaires multiples est suspect.

1.4.3 L’échographie

L’échographie des seins est d’autant plus performante que la patiente sera jeune avec des seins dense, elle est donc très complémentaire de la mammographie. L’échographie est peu utile dans les seins graisseux des patientes anciennement ménopausées. L’échographie n’est pas un bon examen de dépistage du cancer du sein car les images sont trop polymorphes et difficiles à interpréter.

1.4.3.1 Les indications de l’échographie

Depuis 1993, la RMO n? XXII précise « qu’il n’y a pas lieu lors du dépistage individuel concernant les femmes asymptomatiques dont l’examen clinique est normal, sans pathologie bénigne du sein connue ou suivie, en l’absence d’orientation fournie par la mammographie, d’associer à celle-ci une échographie systématique ».

Les indications de l’échographie sont à moduler en fonction de la densité des seins et de la catégorie ACR de l’anomalie. Les principales indications de l’échographie sont les anomalies ACR 3 et 4 sur des seins denses :

  • en cas d’opacité de nature indéterminée : l’échographie permet essentiellement de différencier un kyste d’une structure tissulaire et apporte des arguments supplémentaires de malignité ou de bénignité,
  • en cas de microcalcifications, distorsions architecturales, hyperdensités localisées : l’échographie ne sert par à apprécier directement le degré de suspicion mais à éliminer une lésion radiologiquement latente associée.

L’échographie est aussi indiquée en cas d’anomalie ACR 5 en apparence unique sur seins denses pour mettre en évidence des lésions multifocales uni ou bilatérales radiologiquement latentes. L’échographie n’est pas indiquée dans les anomalies ACR2.

1.4.3.2 Séméiologie échographique

Il n’existe pas d’aspect échographique parfaitement typique du cancer ; cependant certaines images sont suspectes : une masse hypoéchogène, solide, non compressible, d’aspect lacunaire, à contours irréguliers avec cône d’ombre postérieur ou ayant des dimensions antéro-postérieures aux dimensions transversales. Les nodules cancéreux sont en général peu échogènes ; ils ont une échostructure hétérogène, ils présentent volontiers une zone hyperéchogène postérieure (renforcement postérieur).

1.4.4 Les autres procédés d’imagerie

La thermographie
C’est une examen qui a connu une grande vogue dans les années 1970 et qui s’est avéré peu spécifique, peu sensible et donc très peu performant. Il doit être abandonné de nos jours.
Le scanner
Il n’y a pas d’indication au scanner en matière de dépistage du cancer du sein. Le scanner a cependant un intérêt dans l’évaluation de l’extension en profondeur et de l’envahissement pariétal des grsooses tumeurs du sein. Il est également intéresant pour juger de l’extension d’un envahissement axillaire massif.
L’IRM
L’IRM conventionnelle n’a pas d’intérêt en imagerie mammaire, par contre l’IRM dynamique, avec injection de substances paramagnétiques a certains intérêts. L’IRM permet en effet de caractériser des nodules solides ou des zones très denses en mammographie. L’indication essentielle de l’IRM et la surveillance des seins opérés et/ou irradiés.

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
1.1 - La consultation gynécologique
1.2 - L’examen clinique
1.3 - Les examens complémentaires en gynécologie
1.4 - Les examens complémentaires en sénologie
1.4.1 - La mammographie
1.4.2 - Galactographie
1.4.3 - L’échographie
1.4.4 - Les autres procédés d’imagerie
1.4.5 - La poursuite des investigations
1.4.1.1 - Technique
1.4.1.2 - Les images obtenues
1.4.3.1 - Les indications de l’échographie
1.4.3.2 - Séméiologie échographique