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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Examen gynécologique

 

1.4 - Les examens complémentaires en sénologie

1.4.5 - La poursuite des investigations

 

Après découverte et confirmation d’une anomalie mammographique infra clinique, le choix entre l’arrêt de la démarche diagnostique, la simple surveillance, le recours aux techniques interventionnelles non chirurgicales (cytoponction et/ou microbiopsies) ou aux techniques chirurgicales (exérèse à visée diagnostique ou thérapeutique) dépend essentiellement du degré de suspicion de malignité établi à l’imagerie.

  • Devant un aspect d’anomalie mammographique bénin (ACR2), il est recommandé d’arrêter la démarche diagnostique et de n’engager aucune surveillance particulière. Le suivi s’effectue selon des modalités de dépistage individuel, en fonction des facteurs de risque. Il n’y a pas de contre-indication à débuter ou poursuivre un THS de ménopause ou une contraception orale.
  • Dans les anomalies probablement bénignes (ACR3), une surveillance clinique et mammographique est recommandée à condition que les données de l’imagerie soient concordantes, qu’il n’existe pas de facteurs de risque particulier et que la surveillance soit possible. La décision de surveiller est prise, si possible après double lecture (deux lecteurs radiologues) et au mieux de façon collégiale, en associant le médecin prescripteurs. La surveillance mammographique s’effectue avec les mêmes incidences qui ont révélé l’anomalie. Le premier contrôle a lieu entre 4 et 6 mois selon le degré de suspicion de la nature de l’anomalie (plutôt 4 mois pour les opacités circonscrites et 6 mois pour les microcalcifications), puis tous les ans pendant au minimum 2 ans avant de reprendre le schéma de dépistage habituel. Dans les autres cas (données de l’imagerie non concordantes, risque élevé de cancer du sein, conditions non réunies pour permettre une surveillance, femme débutant une grossesse) ces anomalies doivent être explorées.
  • Les anomalies suspectes (ACR4) doivent faire l’objet d’un prélèvement pour diagnostic histologique, si possible par technique interventionnelle non chirurgicale. Cependant, la biopsie ou l’exérèse chirurgicale peuvent être préférées aux prélèvements non chirurgicaux lorsque :
    • Les techniques interventionnelles non chirurgicales sont difficilement accessibles,
    • Le degré de suspicion est suffisamment important (contexte de risque particulier),
    • La patiente préfère une intervention chirurgicale d’emblée.
  • Devant un aspect malin d’anomalie mammographique (catégorie ACR5), il est recommandé de réaliser systématiquement une biopsie ou une exérèse. La pratique préalable d’une technique interventionnelle non chirurgicale peut se concevoir dans l’optique de préciser les modalités chirurgicales (cette remarque vaut aussi pour les ACR4 opérées).

1.4.5.1 Les techniques interventionnelles non chirurgicales

On regroupe sous cette terminologie les techniques de prélèvement cytologiques (cytoponctions) ou histologiques (biopsie) des lésions mammaires suspectes. Ces techniques ont connues ces dernières années un grand essor. La biopsie permet en effet d’obtenir une notion sur la nature anatomopathologique de la lésion sans avoir recours à la chirurgie et à l’anesthésie générale, cet apport est fondamental dans la démarche diagnostique en sénologie. On distingue les techniques de ponction directes des lésions palpables dans le sein et les techniques de ponction après un repérage radiologique des lésions non palpables (infracliniques) du sein.

1.4.5.2 Critères de choix de la technique

Il s’agit de techniques dont les performances sont dépendantes du degré d’expertise de l’opérateur et du cytopathologiste, en particulier pour la cytoponction.

La valeur diagnostique de la cytoponction lorsqu’elle est effectuée par une équipe entraînée est très proche de celle de la biopsie. Dans les conditions de pratique idéales, la microbiopsie est cependant plus fiable que la cytoponction.

La microbiopsie est préférable à la cytoponction seule. Toutefois lorsqu’elle est effectuée et interprétée par un opérateur et un cytologiste expérimentés, dans des conditions établies comme fiables, la cytoponction première complétée si besoin par une microbiopsie peut aussi être pratiquée.

La cytoponction peut être suffisante lorsque le résultat est celui d’une lésion maligne ou des lésions bénignes suivantes : kyste, ganglion mammaire, fibroadénomes typique. Devant tout autre résultat en faveur d’une lésion bénigne, elle est insuffisante à la prise de décision.

La microbiopsie peut permettre presque toujours une interprétation histologique. Elle apprécie le caractère invasif d’une lésion maligne. En cas de réponse hyperplasie atypique, le risque élevé de carcinome de voisinage conduit à toujours compléter par une technique chirurgicale. L’exiguïté d’un prélèvement n’autorise pas toujours un diagnostic formel dans l’adénose sclérosante, l’adénose microglandulaire, la cicatrice radiaire, l’hyperplasie atypique, le carcinome in situ de bas grade. En cas d’incertitude, il convient de recourir à la biopsie chirurgicale.

1.4.5.3 Méthodes de guidage

Pour les lésions palpables de grande taille.

Le prélèvement peut être réalisé par cytoponction ou biopsie sans aucun repérage.

Pour les anomalies infracliniques,

La cytoponction et la microbiopsie doivent être guidées par méthodes stéréotaxiques ou échographiques. Il n’y a pas de supériorité démontrée d’une méthode ou de l’autre. Le choix de la méthode de guidage dépend des caractéristiques de l’anomalie et de l’expérience du radiologue. Toutefois, lorsque les 2 méthodes sont possibles :

  • pour les microbiopsies, comme pour les cytoponctions la méthode stéréotaxique semble préférable pour les petites lésions profondes,
  • pour les microbiopsies, la ponction sous stéréotaxie sur un sein immobilisé est probablement mieux supportée qu’un échoguidage sur sein non immobilisé.

Image tablebiopsiesein.jpg
Figure 6 Table pour biopsies Stéréotaxiques du sein

Lorsque l’on utilise la cytoponction ou la microbiopsie, il est recommandé de s’assurer que le prélèvement a bien eu lieu dans la lésion en cause par des clichés de contrôle, aiguille en place en cas de repérage stéréotaxique, ou par le contrôle en temps réel de la place de l’aiguille avec prise d’image en cas de repérage échographique.

Au total, en sénologie les investigations sont orientées pour éliminer ou confirmer le diagnostic de cancer du sein qui reste le problème essentiel. Il est impératif de ne pas méconnaître un cancer et de ne pas surtraiter une lésion bénigne. Le recours large aux biopsies évite en général ces deux écueils.

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1.1 - La consultation gynécologique
1.2 - L’examen clinique
1.3 - Les examens complémentaires en gynécologie
1.4 - Les examens complémentaires en sénologie
1.4.1 - La mammographie
1.4.2 - Galactographie
1.4.3 - L’échographie
1.4.4 - Les autres procédés d’imagerie
1.4.5 - La poursuite des investigations
1.4.5.1 - Les techniques interventionnelles non chirurgicales
1.4.5.2 - Critères de choix de la technique
1.4.5.3 - Méthodes de guidage