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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Examen gynécologique

 

1.3 - Les examens complémentaires en gynécologie

1.3.2 - Les examens cytohistologiques

 

1.3.2.1 Les frottis cervico-vaginaux

Examen cytologique, le FCV a un but essentiel : le dépistage des cancer du col utérin. Plus accessoirement il apportera des renseignements d’ordre hormonal et il peut également permettre de retrouver certains agents infectieux.

La technique
Il doit être réalisé avant le toucher vaginal, lors de l’examen au spéculum. Il est préférable qu’il soit pratiqué en début de cycle en dehors des règles et de tout épisode infectieux, quand la glaire cervicale est abondante et claire. La présence de leucorrhées sales accompagnées d’irritations muqueuses doit faire reporter la réalisation du frottis. De même, chez les femmes ménopausées présentant une atrophie vaginale, il est préférable de traiter localement par une estrogénothérapie avant de réaliser le FCV. Le FCV est un geste simple qui peut (devrait) être réalisé par tout médecin.
Le prélèvement doit être précédé d’un essuyage doux du col à l’aide d’une compresse montée à l’extrémité d’une pince longuette. Cette exposition du col va permettre de réaliser un frottis étagé à trois niveaux.
Le prélèvement vaginal
Il est réalisé à l’aide de l’extrémité arrondie de la spatule d’Ayre, on balaie le cul de sac vaginal postérieur en remontant dans les culs de sacs latéraux. Le matériel cellulaire recueilli à l’extrémité de la spatule est ensuite étalé sur une lame de verre, en évitant de repasser au même endroit, pour obtenir un étalement régulier des cellules. La fixation se fait immédiatement à l’aide d’un spray, projeté perpendiculairement à la lame, à une vingtaine de cm de distance pour éviter le décollement des cellules.
L’exocol
Le but est d’obtenir les cellules de la zone de jonction entre épithélium malpighien et glandulaire, lieu de naissance des dysplasies du col. Cette zone se situe à la frontière circulaire entre la surface lisse et rosée exocervicale et la zone rouge périorificielle plus granitée (ce repère est approximatif, il se définit bien sûr de façon plus précise à la colposcopie après application d’acide acétique). On positionne l’extrémité effilée de la spatule d’Ayre au contact de l’orifice cervical externe et, par un mouvement rotatif, on balaie concentriquement la totalité de la zone de jonction. Le matériel cellulaire recueilli est également étalé sur une lame et fixé.
L’endocol
Un écouvillon est introduit dans le premier centimètre du canal endocervical et, par un mouvement de va et vient à l’intérieur de l’endocol, on recueille les cellules glandulaires et le mucus endocervical. On déroule sur plusieurs lignes le suc recueilli sur le coton, sur toute la surface de la lame. Les cellules sont ainsi retrouvées en traînée et en file indienne, ce qui permet une meilleure interprétation lors de la lecture du frottis. La fixation doit également être immédiate. Les prélèvements à la brosse ne sont pas conseillés systématiquement car ils sont souvent plus hémorragiques.
Tout frottis doit être accompagné de renseignements cliniques facilitant l’interprétation de l’histologiste. L’âge de la patiente, le statut ménopausée ou non, enceinte ou non, la date des dernières règles doivent être notés. L’existence d’antécédent de pathologies cervicales doit être également précisée à l’histologiste.
Indications, contre-indications
La réalisation systématique des FCV a permis de faire régresser la fréquence du cancer du col de l’utérus qui est le 4e cancer de la femme en France alors qu’il reste le premier dans les pays sous-développés qui n’ont pas mis en place de politique de dépistage.
Il faut commencer à réaliser les FCV au moment du début de la vie sexuelle. A cette période, les frottis doivent être réalisés tous les ans pendant 3 ans, puis, s’ils sont normaux, on peut espacer les frottis tous les 2 à 3 ans (en fonction des facteurs de risque). Toute anomalie à type de dysplasie, découverte au frottis, doit être confirmée par une biopsie, au mieux réalisée sous colposcopie
Le frottis n’est pas un bon examen en présence d’une lésion végétante du col, il vaut mieux alors réaliser une biopsie.
Il faut éviter de réaliser le frottis dans certaines circonstances : l’infection vaginale et l’hémorragie génitale. Il est des moments où le frottis est plus difficile à interpréter : la grossesse, la deuxième moitié du cycle est la manopause.
Les résultats du frottis
L’interprétation hormonale des frottis vaginaux.
Elle repose sur le fait que l’épithélium vaginal est sensible aux sécrétions ovariennes et principalement aux estrogènes.
Sous l’effet des estrogènes :
  • la muqueuse vaginale s’épaissit,
  • les cellules superficielles qui desquament sont éosinophiles et ont un noyau pycnotique.

Tout ce que l’on peut dire, c’est que « plus il y a de cellules superficielles éosinophiles, plus grande est l’imprégnation estrogénique ». Mais les causes d’erreurs sont nombreuses, venant de phénomènes modifiant cette cytologie (infection vaginale, influence de la progestérone, rapports sexuels...) de sorte qu’il est inconcevable de prétendre juger de l’hormonologie d’un cycle menstruel sur les frottis cyto-hormonaux.
L’interprétation cytologique du frottis
C’est de loin la plus intéressante. La classification des lésions des cellules épithéliales observées au FCV est ancienne et a fait l’objet de nombreuses modifications au fil des années
Tableau 1 Classifications utilisées pour les anomalies des cellules épithéliales
Ancienne terminologie Résultats histologiques (biopsies) Résultats cytologiques (frottis)
Cervicite à HPV Condylome plan Lésions de bas grade
Dysplasie légère CIN1
Dysplasie modérée CIN2 Lésions de haut grade
Dysplasie sévère CIN3
Carcinome in situ Carcinome in situ

Actuellement, c’est la classification de Bethesda qui doit être utilisée pour les anomalies des cellules épithéliales. Une grille de réponse aux FCV a été récemment proposée par l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) faisant tout d’abord état de la qualité du prélèvement puis du diagnostic. Chacune des réponses du FCV aboutit à une prise en charge bien codifiée, tenant compte du fait que le frottis peut avoir sur- ou sous-estimé une lésion.
Résultats des frottis tels qu’il doivent être rendus (recommandations ANAES)
Qualité du prélèvement :
  • Satisfaisant pour évaluation,
  • Satisfaisant mais limité par :
  • Non satisfaisant en raison de :
Diagnostic
FCV normal
Modifications cellulaires bénignes
  • Infection (trichomonas, mycose, herpes, Actinomycose …),
  • Modifications réactionnelles (inflammation, atrophie, radiation, stérilet…).

Anomalies des cellules épithéliales :
  • Cellules malpighiennes,
  • Atypies cellulaires malpighiennes de signification indéterminée (ASCUS),
  • Lésions intra épithéliales de bas grade,
  • Lésions intra épithéliales de haut grade,
  • Carcinomes malpighiens,
  • Cellules glandulaires,
  • Atypies cellulaires glandulaires de signification indéterminée (AGCUS),
  • Adénocarcinome in situ,
  • Adénocarcinome invasif.

1.3.2.2 Les biopsies

Si les examens cytologiques comme le FCV sont des examens de dépistage, ce sont les biopsies qui vont permettre des diagnostics histologiques précis. Ainsi, si les frottis de dépistage sont du ressort du médecin praticien, les biopsies doivent être pratiquées par le spécialiste de gynécologie.

Biopsie du col
On la fait avec une pince spéciale dite pince à biopsie de col, après épreuve au Lugol sur le col et, au mieux, sous repérage colposcopique. Le prélèvement est fait au niveau d’une zone iodo-négative, à la jonction entre les deux épithéliums pavimenteux et cylindrique (zone de jonction squamo-cylindrique). La réponse fournie par l’anatomopathologiste est plus précise que celle du cytologiste. En fonction de la hauteur de l’épithélium concerné par les anomalies cellulaires, on parlera de CIN1 (cervical intra epitheliale neoplasia), de CIN2, de CIN3 ou de CIS (carcinome in situ). L’une des limites de la biopsie est cependant qu’elle peut ne pas avoir portée sur la zone la plus anormale, et donc sous-estimer le stade de la lésion.
Biopsie de l’endomètre
Technique
Elle se fait à la sonde de Novak ou à la pipelle de Cornier.
Résultats
Elle fournit deux types de renseignements.
Renseignements d’ordre fonctionnel :
La biopsie de l’endomètre, faite 10 jours après l’ovulation, renseigne sur la fonction lutéale. L’imprégnation progestative est très aisément reconnue par l’anatomopathologiste qui juge de la qualité de l’endomètre en fonction de la date de la biopsie dans le cycle.
Renseignements d’ordre pathologique :
  • diagnostic d’une hyperplasie ou au contraire d’une atrophie de l’endomètre, les deux pouvant être responsables de métrorragies.
  • diagnostic d’un adénocarcinome de l’endomètre : la biopsie ramène des débris dont l’abondance même et l’aspect macroscopique sont déjà suspects. L’examen par l’anatomopathologiste confirme le diagnostic.
  • beaucoup plus rarement le diagnostic d’une tuberculose de l’endomètre : il faut que la biopsie soit faite en fin de cycle car, pour être identifiable, un follicule tuberculeux doit avoir évolué 25 jours au moins.

Indications
La biopsie d’endomètre peut être réalisée en présence de métrorragies, chez la femme ménopausée ou non. Elle est également utile dans le cadre d’un bilan d’infertilité pour apprécier la maturation endométriale en cours de cycle.
Contre-indications
  • La suspicion de grossesse : on pourrait en effet interrompre une grossesse.
  • La suspicion d’infection génitale haute : la biopsie de l’endomètre sur une endométrite risque de faire flamber l’infection pelvienne.
La biopsie vulvaire et vaginale
On les réalise habituellement sous anesthésie locale, à la pince à biopsie. La biopsie vulvaire doit être réalisée devant toute lésion vulvaire dont le diagnostic est incertain et surtout chez la femme âgée chez laquelle le cancer de la vulve est plus fréquent. La biopsie vaginale est également à réaliser devant une lésion visible non étiquetée, elle peut également se faire sous colposcopie après test à l’acide acétique et au lugol.

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1.1 - La consultation gynécologique
1.2 - L’examen clinique
1.3 - Les examens complémentaires en gynécologie
1.4 - Les examens complémentaires en sénologie
1.3.1 - La courbe ménothermique
1.3.2 - Les examens cytohistologiques
1.3.2.1 - Les frottis cervico-vaginaux
1.3.2.2 - Les biopsies
1.3.2.3 - Les examens endoscopiques
1.3.2.4 - Les examens radiologiques
1.3.2.5 - Les dosages hormonaux