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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Examen gynécologique

 

1.3 - Les examens complémentaires en gynécologie

1.3.2 - Les examens cytohistologiques

1.3.2.5 - Les dosages hormonaux

 

L’hormone gonadotrophine chorionique (HCG).

L’hormone gonadotrophine chorionique est sécrétée par les cellules de Langhans du cytotrophoblaste et l’évolution des taux de cette hormone est parallèle à celle du cytotrophoblaste. On assiste donc à une ascension rapide des taux à partir du dixième jour de la grossesse, les dix premiers jours correspondant à une phase de « silence hormonal ». Les taux sont à leur maximum vers la douzième semaine d’aménorrhée puis ils diminuent progressivement jusqu’à être ininterprétables à partir du quatrième mois. L’HCG a pour rôle de maintenir l’activité du corps jaune gravidique jusqu’à ce que le placenta prenne le relais des sécrétions stéroïdiennes.

L’HCG peut être dosée d’une façon qualitative ou quantitative.

Le dosage qualitatif dans les urines correspond à la classique réaction de grossesse qui fait appel à la méthode immunologique de Wide et Gemzell. Celle-ci permet d’obtenir un diagnostic de la grossesse à partir de 10 à 15 jours de retard de règles. En fait, cette réaction apprécie la présence de l’ensemble HCG et LH hypophysaire en raison de la parenté de structure existant entre ces hormones.

Le dosage quantitatif

  • Il peut être réalisé dans les urines le taux d’HCG totales est généralement exprimé en Unités Internationales (ancien dosage des prolans). Il est également possible de doser quantitativement la sous-unité de l’HCG dans les urines.
  • En fait le dosage quantitatif le plus utilisé parce que le plus sensible et le plus spécifique est le dosage plasmatique de HCG qui permet d’obtenir le diagnostic biologique de certitude de la grossesse très tôt, avant même le retard des règles. Soulignons qu’un taux plasmatique de HCG inférieur à 10 g/ml permet d’affirmer l’absence de grossesse, ce qui en fait un examen précieux lorsqu’on évoque la possibilité de grossesse extra-utérine. On dose la sous unité et non la sous unité ? ou l’HCG totale car seule cette partie de la molécule d’HCG est spécifique, la sous unité existe aussi dans la LH notamment ce qui peut donner des faux positifs du dosage.
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Les autres dosages hormonaux

La pratique des dosages hormonaux a constitué un grand progrès dans la connaissance de la pathologie gynécologique, puisqu’ils permettent d’étudier la fonction ovarienne et la fonction hypothalamo-hypophysaire. Mais pour que ces dosages aient une certaine valeur, il faut plusieurs conditions :

  • qu’ils portent sur des prélèvements sanguins, les dosages plasmatiques ayant malgré leurs imperfections, largement supplantés les dosages urinaires,
  • qu’ils soient pratiqués par un laboratoire très spécialisé ayant fait la preuve de la validité des résultats qu’il rend,
  • ces dosages doivent être très souvent répétés : en effet, ils constituent un instantané de l’état hormonal à un moment donné du cycle. Or l’état hormonal de la femme est éminemment changeant d’un jour à l’autre....  Se fonder sur un seul dosage statique pour apprécier l’état hormonal expose à de lourdes erreurs,
  • enfin, ces dosages doivent être lus par un gynécologue averti qui les appréciera en fonction de la clinique, en particulier en fonction de leur date dans le cycle, donnée par la courbe thermique et les dates des règles précédentes et suivantes.

La fonction ovarienne

L’ovaire sécrète trois types d’hormones stéroïdiennes : des estrogènes, de la progestérone et des androgènes.

L’exploration de la fonction estrogénique

Elle fait appel au dosage radio-immunologique du 17 estradiol plasmatique qui est le principal estrogène produit par l’ovaire. Le prélèvement sera volontiers effectué vers le 12e jour d’un cycle normal. En fait, les indications de ce dosage sont rares en pratique courante et l’appréciation de l’imprégnation estrogénique de l’organisme peut bien souvent se faire avantageusement par l’étude de la glaire cervicale ou par le test à la progestérone. Si l’arrêt du traitement est suivi d’une menstruation, on peut affirmer l’intégrité du récepteur utérin et conclure à l’existence d’un certain niveau d’imprégnation estrogénique de l’organisme.

La fonction progestative

Elle reste très difficile à explorer avec précision. En pratique, l’établissement de la courbe ménothermique suffit bien souvent à apprécier qualitativement la sécrétion progestéronique grâce à l’existence d’un plateau thermique qui dure normalement douze à quatorze jours (effet hyperthermiant de la progestérone). Cependant, une courbe normale n’exclut pas la possibilité d’une insuffisance lutéale. Il est alors parfois nécessaire, pour la mettre en évidence, de recourir au dosage de la progestérone plasmatique et à la condition de réaliser trois prélèvements par exemple aux 5ème, 6ème, 7ème et 9ème jours du plateau thermique.

L’exploration de la fonction androgénique

Elle fait actuellement appel à quatre principaux dosages :

  • la testostérone plasmatique a une valeur d’orientation capitale bien que d’origine mixte, ovarienne et surrénalienne. Devant un hirsutisme, un taux de testostérone normal avec des cycles menstruels réguliers et ovulatoires est en faveur d’un hirsutisme idiopathique. Un taux légèrement élevé associé à des troubles du cycle est en faveur d’une dystrophie ovarienne. Un taux franchement élevé doit faire évoquer une tumeur ovarienne ou surrénalienne, une hyperthécose ovarienne ou un bloc enzymatique surrénalien,
  • le dosage de la 4 androsténédione plasmatique permet d’affirmer le diagnostic. Bien qu’elle soit elle aussi d’origine mixte, une élévation de la 4 androsténédione est plutôt en faveur d’une hyperandrogénie ovarienne car la voie 4 est la voie métabolique essentielle au niveau ovarien. Cette hormone est modérément augmentée dans les dystrophies ovariennes. Elle est encore plus franchement élevée dans les hyperandrogénies tumorales,
  • le dosage plasmatique du sulfate de déhydroépiandrostérone remplace avantageusement celui des 17 cétostéroïdes urinaires. Son élévation correspond à une hyperandrogénie surrénalienne,
  • le dosage urinaire du 3 androstanediol qui est le métabolite de la dihydrotestérone est un excellent critère d’appréciation de la consommation périphérique des androgènes : constamment élevée dans tous les types d’hirsutisme ovarien et surtout dans l’hirsutisme idiopathique où elle témoigne de la consommation périphérique exagérée alors que les androgènes plasmatiques y sont subnormaux.

La fonction hypothalamo-hypophysaire

L’exploration de la fonction gonadotrope repose sur les dosages plasmatiques de FSH et de FH,

Ils ont supplanté les anciens dosages des gonatrophines urinaires. Le taux de FSH est élevé dans les aménorrhées d’origine ovarienne comme par exemple en période post-ménopausique. Le taux de LH est plus particulièrement intéressant dans le cadre des dystrophies ovariennes. L’épreuve dynamique au Lh-RH est d’un certain secours dans le diagnostic des dystrophies ovariennes et des retards pubertaires.

Le dosage radio-immunologique de la prolactine plasmatique

Ce dosage a pris une importance capitale dans l’exploration des aménorrhées et des dysovulations. Une hyperprolactinémie franche devra faire éliminer avant tout un adénome hypophysaire à prolactine par des radiographies de la selle turcique avec tomographies et surtout un examen au scanner. A l’inverse, certaines hyperprolactinémies discrètes sont parfois très difficiles à mettre en évidence en raison de la pulsatilité sécrétoire de cette hormone. Dans ces cas, un test de stimulation à la TRH peut présenter un intérêt.

Tels sont les principaux dosages hormonaux mis à la disposition du gynécologue, particulièrement précieux dans l’étude étiologique d’une aménorrhée, d’une stérilité ou d’un dysfonctionnement ovarien. Il importe cependant de souligner la trop grande fréquence des dosages hormonaux abusifs, venant masquer l’insuffisance de l’examen clinique qui permet à un médecin compétent de faire le diagnostic sans avoir recours aux laboratoires. Ces dosages sont d’une utilité certaine, mais ils ne doivent pas constituer les « caches-misères » de l’insuffisance de l’examen clinique.

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1.1 - La consultation gynécologique
1.2 - L’examen clinique
1.3 - Les examens complémentaires en gynécologie
1.4 - Les examens complémentaires en sénologie
1.3.1 - La courbe ménothermique
1.3.2 - Les examens cytohistologiques
1.3.2.1 - Les frottis cervico-vaginaux
1.3.2.2 - Les biopsies
1.3.2.3 - Les examens endoscopiques
1.3.2.4 - Les examens radiologiques
1.3.2.5 - Les dosages hormonaux