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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Examen gynécologique

 

1.3 - Les examens complémentaires en gynécologie

1.3.2 - Les examens cytohistologiques

1.3.2.4 - Les examens radiologiques

 

L’hystérosalpingographie
C’était l’examen fondamental en gynécologie avant l’apparition de l’hystéroscopie, fournissant des renseignements d’importance considérable sur l’endocorps, le corps, les trompes et même pour un œil exercé sur le péritoine péri-tubo-ovarien. Depuis l’apparition de l’endoscopie utérine et de l’échographie, l’HSG a perdu beaucoup de ses indications, mais elle reste néanmoins un examen important, notamment dans les bilans d’infertilité.
Définition
C’est la radiographie des cavités utérines et tubaires rendues opaques par l’injection à l’intérieur de la cavité d’un produit de contraste.
Technique
On utilise comme produit de contraste des substances hydrosolubles à 25 % d’iode type Télébrix R Hystéro. L’emploi du lipiodol est aujourd’hui abandonné.
Image adenomyose.jpg
Figure 3 hystérosalpingographie, adénomyose

Il existe deux techniques de préhension du sol, soit l’appareillage traditionnel à l’aide d’une canule de Riazzi-Palmer, soit la ventouse cervicale à embout de Bommelaer. Qui est moins douloureuse. Après la saisie du col, il faut enlever le spéculum, pour permettre une bonne vision du col et de l’endocol. Le début de l’examen commence par la prise d’un cliché sans préparation. L’opérateur doit exercer une forte traction sur le col pour redresser l’utérus, on injecte lentement 0,5 ml de liquide de contraste et le premier cliché est pris, c’est le cliché de remplissage précoce qui permet de voir la cavité corporéale. Ensuite après injection lente de 2 à 3 ml, on réalise le cliché de remplissage complet qui renseigne sur la cavité, l’isthme et le fuseau endocervical, le contrôle téléradioscopique permet de vérifier le début du remplissage tubaire. La troisième étape est le cliché de profil, la patiente est placée en décubitus latéral, jambes repliées l’une sur l’autre, il faut lâcher momentanément la traction sur le col pour permettre à l’utérus de retrouver sa position naturelle. Ce cliché de profil renseigne sur la position de l’utérus, sur l’état de l’isthme et du col et sur la position des trompes. On reprend ensuite la traction sur le col et on injecte 1 à 2 ml pour réaliser le cliché d’évacuation sur lequel outre la cavité, les trompes seront analysées. La dernière étape est le cliché tardif, 15 à 20 minutes après, qui permet d’apprécier la perméabilité tubaire, la sténose ou la perméabilité des pavillons, d’éventuelles adhérences péritonéales, la forme le volume des fossettes ovariennes. Quelques difficultés techniques peuvent se rencontrer en cas de col déchiré ou l’étanchéité est parfois difficile à obtenir. En cas de sténose du col, chez la femme en période d’activité génitale, une simple dilatation à la bougie suffit en général. Chez la femme ménopausée, il est possible de prescrire une estrogénothérapie par voie générale 4 jours avant l’HSG.
Incidents et accidents de l’HSG
Les classiques complications de l’HSG sont très rares si l’on respecte les contre-indications.
Les incidents liés à la technique
  • L’hémorragie du col est liée à la préhension du col à la pince, c’est pourquoi on utilise plus volontiers la tulipe de Bommelaer,
  • Les troubles neuro-végétatifs, à type de lipothymies ou de malaise vagal se rencontrent plus souvent sur les terrains anxieux,
  • Les douleurs en cours d’examen sont liées à la dilatation utérine et tubaire. A distance il faut se méfier d’un processus infectieux,
  • La perforation utérine est très rare.

L’extravasation du produit de contraste
Elle se traduit par l’apparition d’une image arborescente péri-utérine. Elle est liée à une effraction muqueuse interstitielle, lymphatique ou vasculaire. Elle est due à une trop forte pression d’injection ou à une atrophie muqueuse.
Les accidents liés au produit de contraste
En France seuls les produits hydrosolubles à 25 % d’iode sont utilisés. Les produits iodés sont tous potentiellement allergisants. On observe 0,5 % d’effets secondaires.
Les accidents infectieux
La physiopathologie des accidents infectieux fait appel à deux mécanismes
  • soit un foyer d’endométrite « acheminé » par le produit de contraste dans les trompes et la cavité péritonéale
  • soit le réveil, par le produit de contraste, d’une salpingite latente au sein d’un hydrosalpinx
  • soit le réveil, par le produit de contraste, d’une salpingite latente au sein d’un hydrosalpinx
    Certaines règles simples diminuent ce risque. Si les images de l’HSG évoquent des lésions infectieuses, une antibiothérapie et du repos seront prescrits. Après une endométrite, il faut se donner au moins 2 mois de délai, et après une salpingite au moins 3 mois avant de faire une HSG.
Résultats
Le col utérin
L’orifice externe est mal visible en HSG, on peut le situer par rapport à la canule d’injection. Si le produit a diffusé un peu dans le vagin, on voit mieux le col.
Le canal cervical
Il est fusiforme, en barillet ou parfois cylindrique, il mesure 3 à 4 cm de longueur et 1 à 2 cm de largeur. Ses contours habituellement lisses présentent parfois un aspect dentelé, correspondant aux cryptes de l’endocol.
L’isthme
Mal individualisé, il correspond au segment de transition entre le col et le corps. Il est parfois marqué radiologiquement par une légère striction. Sa largeur est de 0,5 cm en moyenne, mais subit des variations physiologiques puisqu’il s’élargit en phase prémenstruelle (on parle de « béance » de l’isthme lorsqu’elle dépasse 11 mm). A l’inverse du canal cervical, les images d’addition sont pathologiques et traduisent l’existence d’une endomètriose.
La cavité utérine
De face en réplétion complète et après traction sur le col, de manière à placer la cavité utérine dans le prolongement du col, elle à la forme d’un triangle isocèle à base supérieure. Sa capacité oscille entre 3 et 10 ml environ. La longueur du fond et des bords est en moyenne de 3 à 4 cm. Le fond et les bords utérins sont rectilignes. Dans certains cas, il est possible au cours du cliché de remplissage de mettre en évidence, dans la région sus-isthmique, des images linéaires parallèles aux bords qui correspondent à des plis muqueux. De profil, la cavité utérine est fusiforme. Lorsque l’utérus est antéversé, elle forme avec le canal cervical un angle de 120? environ. Lorsque l’utérus est en position intermédiaire, le fond utérin se projette en direction de l’ombilic. En cas rétroversion utérine, il se projette en regard du promontoire (rétroversion du premier degré), de la première pièce sacrée (deuxième degré) ou de l’articulation sacro-iliaque (troisième degré)
Les trompes
Elles comportent 4 segments :
  • La portion intra-murale traverse le myomètre et mesure 1 à 2 cm environ de longueur sur 0,4 de largeur. Son origine est souvent marquée par un renflement triangulaire,
  • L’isthme mesure 3 à 4 cm de longueur. Il est fin, souvent sinueux et parfois mal visible, du fait des superpositions d’images. Son calibre réduit s’explique par l’épaisseur de sa paroi qui empêche son expansion,
  • L’ampoule mesure 6 à 8 cm de longueur sur 0,5 à 1 cm de largeur. Son calibre s’élargit insensiblement et sa limite radiographique avec l’isthme est très nette,
  • Le pavillon et l’ostium tubaire sont difficilement visibles lorsque le produit hydrosoluble diffuse largement le long des franges du pavillon. En cas de rétrécissement lié à un phimosis tubaire, cette région devient particulièrement nette.

La position de la trompe est très variable et varie suivant la parité et l’âge. L’existence de plis muqueux, parallèles à l’axe de l’ampoule traduit un aspect normal.
Après diffusion le long des franges du pavillon, le produit cerne assez fréquemment la surface externe des ovaires, réalisant l’image des fossettes ovariennes. On peut ainsi indirectement apprécier le volume des ovaires (normalement 3,5 cm de long sur 2 cm de large)
Le passage péritonéal
Affirmé parfois dès les premiers clichés, il s’apprécie en fait sur le cliché tardif. Il se traduit par un aspect marécageux occupant le petit bassin et qui est obtenu par le brassage du produit provoqué par la mobilité des anses intestinales
Les contre-indications
  • La grossesse (et l’examen sera pratiqué au 5e ou 6e jour du cycle, dès la fin de règles),
  • L’infection pelvienne et génitale évolutive où l’hystérographie risque de provoquer une flambée,
  • L’intolérance aux produits iodés, d’ailleurs exceptionnelle,
  • Les hémorragies abondantes d’origine utérine : les caillots accumulés dans la cavité rendraient impossible l’interprétation des clichés. Il faut avant de pratiquer l’hystérographie tarir l’hémorragie (par la prescription de progestatifs par exemple),
  • La réalisation récente d’une opacification digestive (lavement baryté) empêcherait l’analyse correcte des images.
Les indications
  • La stérilité : l’HSG fait partie du bilan d’infertilité, elle permet de juger de l’aspect et de la perméabilité tubaire. Elle montre également des anomalies de la cavité utérine,
  • Les antécédents d’avortements à répétition (recherche d’une anomalie utérine portant sur le corps ou d’une béance cervico-isthmique),
  • Les ménométrorragies, l’examen sera fait après avoir tari l’hémorragie. L’HSG a cependant perdu beaucoup de sa place dans cette indication.
Le scanner pelvien
Le scanner n’a pas révolutionné l’imagerie en gynécologie comme dans d’autres spécialités. Autrefois intéressant dans le bilan des masses pelviennes et dans l’évaluation de l’envahissement ganglionnaire iliaque, le scanner est désormais supplanté dans ces deux indications par l’IRM.
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire
Seule la faible disponibilité des appareils d’IRM limite l’utilisation de ce procédé en gynécologie. En effet l’IRM offre une qualité d’imagerie particulièrement intéressante dans bien des pathologies gynécologique.
L’IRM est devenue irremplaçable en cancérologie gynécologique, notamment dans les bilans pré-thérapeutiques des cancers du col utérin et de l’endomètre. Moins performante dans les cancers ovariens, elle est néanmoins l’examen le moins décevant avec l’échographie. L’IRM est également un excellent moyen d’évaluation des pathologies bénignes du myomètre (fibromes, adénomyose). L’IRM est également dotée d’une bonne spécificité pour évaluer les lésions endométriosiques. Plus récemment, des indications dans l’évaluation des prolapsus ont été également été proposées.
Image IRMadenomyose.jpg
Figure 4 IRM du pelvis féminin, coupe sagittale médiane, adénomyose

L’échographie
Technique
L’échotomographie a, en gynécologie, un intérêt plus limité qu’en obstétrique, cependant dans de nombreuses situations elle est indiquée. L’échographie par voie vaginale a constitué un progrès incontestable, il reste cependant licite dans certaines situations de compléter l’examen par voie vaginal par l’échographie par voie suspubienne.
Indications
Pathologie ovarienne
L’échographie permet surtout de bien visualiser les ovaires qui, par leur situation profonde sont difficiles à explorer cliniquement. Toute la pathologie ovarienne sera donc une indication potentielle à l’échographie. On peut utiliser l’échographie dans le bilan d’une tumeur pelvienne afin de reconnaître la nature de la masse : liquidienne, on évoquera un kyste ovarien ; solide, on évoquera une tumeur ovarienne (parfois maligne) ou un fibromyome utérin.
L’échographie reste indispensable lors d’une stimulation ovarienne et, en cas de FIVETE, pour la surveillance de la croissance folliculaire et la ponction des follicules mûrs : on utilise alors une sonde vaginale.
Pathologie utérine
L’utérus est également bien vu en échographie, l’endomètre se distinguant nettement du myomètre.
  • L’écho est le premier examen à proposer dans l’évaluation des malformations de l’appareil génital féminin,
  • Pathologies du myomètre.
  • L’écho est l’examen de référence dans le diagnostic des fibromes dont elle permet d’établire une cartographie précise,
  • L’écho est moins performante pour le diagnostic d’adénomyose.
  • Pathologies de l’endomètre.
  • Polypes, myomes sous muqueux, hyperplasie et atrophie peuvent être reconnus en échographie,
  • L’injection d’un liquide dans la cavité utérine constitue l’hystérosonographie et améliore les performances de l’échographie dans l’évaluation des pathologies intra cavitaires.

Tableau 3 Echographie d’un utérus normal en début et fin de cycle
Image hystsono1.jpgImage hystsono2.jpg 
Hystérosonographie
Image echouternorm.jpg 

L’utilisation du doppler à codage couleur
C’est un complément parfois utile de l’examen échographique. Le doppler a démontré par exemple un intérêt dans l’évaluation de la nature bénigne ou maligne d’une masse ovarienne.

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1.1 - La consultation gynécologique
1.2 - L’examen clinique
1.3 - Les examens complémentaires en gynécologie
1.4 - Les examens complémentaires en sénologie
1.3.1 - La courbe ménothermique
1.3.2 - Les examens cytohistologiques
1.3.2.1 - Les frottis cervico-vaginaux
1.3.2.2 - Les biopsies
1.3.2.3 - Les examens endoscopiques
1.3.2.4 - Les examens radiologiques
1.3.2.5 - Les dosages hormonaux