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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 1 - Examen gynécologique

 

1.3 - Les examens complémentaires en gynécologie

1.3.2 - Les examens cytohistologiques

1.3.2.3 - Les examens endoscopiques

 

Les examens endoscopiques ont connu en gynécologie le même essor que dans les autres spécialités ; ceci essentiellement grâce aux développements technologiques qui permettent l’exploration de toutes les cavités de l’organisme à l’aide d’endoscopes souples ou rigides, couplés à des caméras et des moniteurs de télévision, rendant la visualisation et le travail bien plus facile pour l’opérateur.

La vulvoscopie
C’est la visualisation de la région vulvaire à l’aide d’une loupe binoculaire grossissante. Ceci permet de mieux repérer les lésions de petites tailles et d’orienter de manière optimale les éventuelles biopsies. Cet examen reste cependant peu employé en pratique quotidienne.
La colposcopie
Définition
C’est l’étude de la muqueuse cervicale grâce à une loupe binoculaire grossissant 10 fois.
Technique
L’examen ne nécessite aucune anesthésie, le col doit être nettoyé avant l’examen. Une imprégnation d’acide acétique permet de repérer les zones acidophyles suspectes. Une imprégnation de Lugol ensuite permet de localiser les lésions à biopsier. Il existe tout une séméiologie colposcopique décrite qui permet à un opérateur entraîné de présumer avec une bonne corrélation des résultats histologiques.
Indications
Son intérêt essentiel est le repérage des zones suspectes permettant de guider la biopsie. Examen sans danger, mais nécessitant une grande habitude, la colposcopie a une grande importance dans le dépistage et le diagnostic précoces des cancers du col. Pour être utile la colposcopie doit permettre de bien visualiser la zone de jonction squamo-cylindrique ; si cette dernière n’est pas bien vue, la colposcopie doit être considérée comme non satisfaisante.
L’hystéroscopie
Définition
L’hystéroscopie est l’exploration endoscopique de la cavité utérine réalisée grâce à un hystéroscope relié à une source de lumière froide. Il existe plusieurs types d’hystéroscopie (HSC). Cet examen peut être réalisé dans un but diagnostique, on se contente de visualiser l’intérieur de la cavité utérine, aucune anesthésie n’est nécessaire. L’HSC peut également permettre des gestes chirurgicaux, il s’agit alors de l’hystéroscopie opératoire qui est habituellement réalisée sous anesthésie générale et que nous n’envisagerons pas dans ce cours.
Image uterusnorm.jpg
Figure 2 Aspect hystéroscopique d’un utérus normal. Petite synéchie de l’ostium tubaire gauche

Technique
L’HSC doit être réalisée en période pré-ovulatoire, du 8 au 14e jour du cycle chez la femme en période d’activité génitale. Chez la femme ménopausée, il est préférable de prescrire avant l’examen des estrogènes à faible dose par voie générale, de manière à obtenir une ouverture du canal cervical et réaliser facilement cet examen en ambulatoire.
Il existe des hystéroscopes rigides et des hystéroscopes souples (fibroscopes). Le calibre est compris entre 2,5 et 5,2 mm. La source de lumière froide est identique à celle utilisée en cœlioscopie.
Après badigeonnage du col avec une solution aseptique, le col est saisi avec une pince de Pozzi. La préhension du col n’est pas nécessaire avec le fibroscope souple. L’introduction de l’hystéroscope doit être douce et progressive. En ambulatoire, la distension de la cavité utérine doit être obtenue avec du sérum physiologique. En cas d’utilisation de CO2 pour distendre l’utérus sous AG, l’appareil d’insufflation doit être à débit contrôlé et réglable. L’endocol s’entrouvre devant l’extrémité de l’optique de l’hystéroscope qui doit progresser de façon douce et régulière. Le passage de l’orifice interne du col demande parfois beaucoup de patience. L’introduction de l’hystéroscope doit être atraumatique et l’appareil doit suivre les méandres du canal endocervical. Lorsque l’endocol est franchi, l’hystéroscope pénètre dans la cavité utérine dont l’exploration peut commencer. Les faces, les bords, le fond, les ostia tubaires sont ainsi successivement examinés. Des prélèvements peuvent être réalisés. L’examen se termine par l’exploration rétrograde de la cavité de l’endocol et du canal cervical.
Incidents et accidents
L’orifice interne du col ne peut être franchi
Ceci est plus fréquent chez la femme ménopausée. Il est possible sous anesthésie locale de pratiquer une dilatation douce du col avec des bougies gommes de 2 à 5 mm.
La fausse route
Elle est liée à la non-observance des différents temps de la procédure. Il est indispensable de prendre du recul avec l’endoscope et l’on peut en général retrouver l’orifice cervical interne. Si la fausse route est importante avec un saignement, il est préférable d’interrompre la procédure.
L’hémorragie
Liée à un traumatisme de la muqueuse avec la pointe biseautée de l’endoscope. Il faut nettoyer l’endoscope, mais si le saignement est trop important il faut interrompre la procédure.
L’embolie gazeuse
Les quelques accidents décrits ont été observés après HSC sous anesthésie générale avec distension au CO2 de la cavité utérine. Elle ne doit pas exister avec les appareils modernes de surveillance de la pression qui ne doivent pas dépasser 100ml/min de débit de perfusion du CO2
Les images normales
En période d’activité génitale, l’endomètre est de teinte orange, mince, régulier en première partie de cycle. Il s’épaissit après l’ovulation et prend un aspect irrégulier, frangé en période prémenstruelle. Les orifices glandulaires sont visibles dès la phase proliférative sous la forme de petits points blancs. Les orifices tubaires présentent des mouvements contractiles traduisant une dynamique satisfaisante. En période post ménopausique, la muqueuse est atrophique au point d’épouser le relief du myomètre.
Les indications
Les indications de l’HSC se sont élargies très rapidement du fait de son innocuité par rapport à l’HSG, dont elle recouvre la plupart des indications. L’HSC permet d’explorer la muqueuse endométriale et la cavité utérine et de guider d’éventuelles biopsies. Ces meilleures indications sont :
  • les troubles hémorragiques du cycle menstruel ou post-ménopausiques
  • les bilans d’infertilité
  • les bilans d’avortements à répétition
les contre-indications
La principale contre indication à l’HSC diagnostique est l’hémorragie abondante qui rend l’examen ininterprétable. La grossesse est une contre-indication ainsi que les infections utérines ou annexielles en cours.
La cœlioscopie
Définition
La cœlioscopie est l’exploration endoscopique de la cavité abdomino-pelvienne, préalablement distendue par un pneumopéritoine artifriciel. La C n’est pas un geste anodin, elle est réalisée habituellement sous anesthésie générale, et doit être pratiquée par un chirurgien capable de réaliser une laparotomie rendue nécessaire par une découverte per-opératoire ou par une complication iatrogène.
C’est un examen essentiel, qui a connu ces dernières années un essors très important grâce aux progrès technologique en matière de lumière froide, de contrôle du pneumopéritoine, et de toute l’instrumentation. Comme l’HSC, la C peut être réalisée à titre diagnostique ou à titre chirurgical, nous nous limiterons dans ce cours à la cœlioscopie diagnostique.
Technique de la cœlioscopie
L’anesthésie
La C se pratique sous anesthésie générale avec intubation car le pneumopéritoine et la position de Trendelenbourg de la patiente peuvent entraîner des troubles hémodynamiques graves.
La technique
La patiente est installée sous anesthésie en Trendelenbourg, on crée un pneumopéritoine : plusieurs points d’insufflation peuvent être utilisés (Tableau 2) :
  • En sous ombilical : c’est le point classique,
  • En sus ombilical : ce point est préféré par de nombreuses équipes car le péritoine y est adhérent à l’aponévrose musculaire, rendant le risque d’insufflation extra péritonéal minime,
  • En sous costal gauche : cette voie est conseillée à chaque fois qu’il existe des risques d’adhérence sur la ligne médiane.

Tableau 2 Recommandations sur « la voie d’abord initiale en cœlioscopie gynécologique » (Conférence d’experts de Poitiers 1999)
  1. Aucune méthode, ni aucun matériel utilisé au cours de l’installation de la cœlioscopie ne peut se prévaloir d’être d’une totale sécurité.
  2. ... il n’y a pas de justification à pratiquer systématiquement une open-cœlioscopie en l’absence de facteur de risque morphologique ou cicatriciel.
  3. ... les tests de sécurité doivent être systématiques, même si leur fiabilité ne saurait être considérée comme total.
  4. On doit formellement déconseiller l’introduction de l’aiguille et du premier trocart sur le trajet de cicatrices de laparotomies pré-existantes… 
  5. ... le premier abord au niveau de l’hypocondre gauche semble être une voie de faible risque pour la réalisation du pneumopéritoine, en l’absence de splénomégalie.
  6. Les trocarts secondaires doivent être introduits sous contrôle de la vue, en se méfiant des cicatrices de Pfannenstiel qui accentuent le risque vésical.
  7. Toute patiente doit être informée des risques inhérents à la mise en place du premier trocart et notamment du risque de conversion en laparotomie…

Après la création d’un pneumopéritoine d’environ 2 litres, on introduit un premier de trocart le plus souvent de 10 mm soit à travers la paroi, à l’aveugle, soit après une « open cœlioscopie ». L’insufflation est contrôlée par un manomètre et le gaz utilisé est le CO2, il est habituel de travailler à moins de 10 mm de Hg de pression intra-abdominale, pour minimiser le risque d’embolie gazeuse.
L’exploration commence dès l’introduction de l’optique, il est souvent nécessaire d’introduire un deuxième trocart qui va permettre de passer un deuxième instrument dans la cavité abdomino-pelvienne facilitant l’exploration. Dans certains cas on peut également mettre en place par voie vaginale un hystéromètre qui permet de mobiliser l’utérus.
Il est alors facile d’explorer l’utérus, de le mobiliser, de le redresser s’il est rétroversé, de dérouler les trompes, de repérer les pavillons, les franges tubaires et d’examiner les ovaires sur toutes les faces. L’exploration se termine par l’observation du cul de sac de Douglas, des ligaments utérins et des autres organes du petit bassin. Il est également possible en retournant le cœlioscope de visualiser le foie l’estomac et toute la cavité abdominale.
L’intervention se termine par l’exsufflation du pneumopéritoine et la fermeture des orifices cœlioscopiques. La cœlioscopie peut être réalisée en ambulatoire ou après une courte hospitalisation.
Contre-indications à la cœlioscopie
L’inexpérience de l’opérateur est la principale contre-indication à la cœlioscopie. En effet un opérateur expérimenté et prudent pourra réaliser une cœlioscopie dans des situations réputées à risque telles que sur des grosses masses pelviennes ou les ventres multi-opérés. L’existence d’une tare cardiaque ou respiratoire grave peut faire reculer l’anesthésiste. L’existence d’un cancer abdominal ou pelvien connu reste également une contre indication à la cœlio du fait du risque d’essaimage des cellules néoplasique vers les orifices des trocarts.
Les indications principales de la cœlioscopie
La cœlioscopie diagnostique a de nombreuses indications en gynécologie.
  • La suspicion de grossesse extra-utérine où, si le diagnostic est confirmé, l’acte opératoire doit suivre aussitôt l’exploration endoscopique,
  • Le diagnostic de l’origine génitale d’une infection pelvienn : c’est ainsi que la découverte d’une pelvi-péritonite d’origine génitale conduira au traitement médical alors que la découverte d’une appendicite ou d’une diverticulite de Meckel impose le traitement chirurgical,
  • Le bilan d’une stérilité tubaire avec étude de la perméabilité tubaire au bleu de méthylène, permettant de fixer les indications opératoires,
  • Le diagnostic étiologique de douleurs pelviennes à la recherche d’une endométriose en particulier,
  • Le diagnostic d’une tumeur pelvienne de nature indéterminée, notamment des masses latéro-utérines.

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1.1 - La consultation gynécologique
1.2 - L’examen clinique
1.3 - Les examens complémentaires en gynécologie
1.4 - Les examens complémentaires en sénologie
1.3.1 - La courbe ménothermique
1.3.2 - Les examens cytohistologiques
1.3.2.1 - Les frottis cervico-vaginaux
1.3.2.2 - Les biopsies
1.3.2.3 - Les examens endoscopiques
1.3.2.4 - Les examens radiologiques
1.3.2.5 - Les dosages hormonaux