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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 1 - Examen gynécologique

 

1.2 - L’examen clinique

 

Touchant l’intimité même de la femme, il est souhaitable de commencer l’examen gynécologique par un examen général avant d’aborder l’examen gynécologique lui-même. Ce dernier sera réalisé tout en expliquant et en commentant, pour permettre à la patiente de se détendre. Un bon relâchement étant indispensable à la réalisation d’un examen complet. Rappelons que l’examen gynécologique doit être réalisé vessie vide et au mieux rectum vide également.

1.2.1 L’examen général

L’état général de la patiente doit être rapidement apprécié, notamment sa morphologie (poids, taille), l’existence d’une éventuelle altération de l’état général ou de pathologie des autres appareils.

1.2.1.1 L’examen gynécologique

L’examen abdominal
En décubitus dorsal, jambes allongées puis semi-fléchies, paroi abdominale bien relâchée.
  • l’inspection fait un inventaire des cicatrices faisant préciser à nouveau les interventions correspondantes. L’orifice ombilical, la région sus pubienne et les orifices hernières seront étudiés avec minutie,
  • la palpation comporte notamment la recherche d’un syndrome tumoral abdomino-pelvien, d’une douleur abdomino-pelvienne et d’une anomalie des fosses lombaires,
  • la percussion a moins d’intérêt.
L’examen périnéal
C’est le premier temps de l’examen gynécologique proprement dit, il est réalisé en position gynécologique, d’abord au repos puis éventuellement lors d’efforts de poussée.
On notera :
  • Les signes d’imprégnation hormonale réglant la trophicité des organes génitaux externes et le développement des caractères sexuels secondaires : pilosité, pigmentation, développement des grandes lèvres et du clitoris (sous la dépendance des androgènes) et des petites lèvres (sous la dépendance des estrogènes),
  • La présence d’une pathologie infectieuse du revêtement cutanéo-muqueux ou des glandes de Skene et de Bartholin,
  • L’existence de séquelles obstétricales à type de déchirure, d’épisiotomie ou de fistule.

La distance ano-vulvaire est également un élément important à noter.
L’examen pelvien
Il commence par l’examen au speculum et ensuite par le toucher vaginal.
L’examen au spéculum
Manière de tenir le spéculum  
Image speculum.gif
 
Rotation intra-vaginale du speculum Mise en place du speculum :
  • écarter les lèvres
  • éviter la zone urétrale
  • appuyer sur la fourchette
  • viser en bas et en arrière


Préalablement lubrifié de sérum physiologique (jamais d’antiseptiques ni de corps gras), le spéculum est introduit de façon atraumatique. Les bords des lames fermées prennent appui sur la fourchette vulvaire après ouverture de la vulve par écartement des petites lèvres. Les valves sont donc placées verticalement dans l’axe de la fente vulvaire. Puis en poussant le spéculum, on fait une rotation de 90° sur l’horizontal en visant une direction à 45° du plan de la table vers la pointe du sacrum. Arrivé au contact du col, le spéculum est ouvert, le col doit être bien visible. Si le col n’est pas vu, il faut prendre un spéculum plus long.
L’examen au spéculum doit souvent être précédé d’un nettoyage à la compresse sèche (au bout d’une pince) des sécrétions vaginales. On peut alors observer :
Le col utérin :
Il est petit, conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare, plus ou moins gros et déchiré chez la multipare. La zone de jonction squamo-cylindrique entre muqueuses de l’endo- et de l’exocol est parfois visible spontanément, parfois elle est remontée dans l’endocol chez la femme ménopausée.
L’examen de la glaire cervicale :
C’est un examen simple, praticable au cabinet du médecin, et fournissant des renseignements importants en particulier dans les explorations de stérilité. Le moment privilégié de l’examen de la glaire cervicale se situe au point le plus bas de la courbe thermique, dans les 24 heures précédant l’ovulation. C’est alors que l’on peut apprécier au mieux ses caractères physiologiques.
La glaire cervicale est une sécrétion :
  • abondante,
  • claire, transparente comme de l’eau de roche,
  • filante, se laisse écarter sans se rompre, entre le mors d’une pince longuette,
  • son pH est supérieur à 7, alcalin,
  • au microscope, elle est acellulaire,
  • elle cristallise en feuilles de fougère, à la dessiccation lente.

Ces caractères correspondent à trois faits
  • Existence d’une bonne imprégnation estrogénique, donc d’une sécrétion estrogénique ovarienne probablement satisfaisante,
  • Absence de sécrétion progestéronique : ceci signifie que la femme est en phase folliculinique du cycle. Ces caractères de la glaire permettent en outre d’affirmer l’absence de grossesse actuelle puisqu’il n’y a pas d’imprégnation progestéronique,
  • Absence d’infection de l’endocol, qui se traduit par la présence de polynucléaires dans une glaire louche et peu filante.

D’ailleurs, la constatation d’une glaire claire et filante au cours d’un syndrome douloureux pelvien permet d’affirmer avec une quasi-certitude l’absence d’infection génitale haute actuellement évolutive. En cas d’endométrite, la glaire cervicale est toujours louche et envahie de polynucléaires.
L’absence ou la rareté de la glaire cervicale au 13e jour du cycle peut signifier :
  • une insuffisance estrogénique ovarienne dont l’étiologie est à rechercher (dysfonctionnement ovarien ou ménopause...),
  • un défaut de réceptivité des cellules cervicales aux estrogènes,
  • voire une destruction plus ou moins poussée des cellules cervicales par une cautérisation intempestive du col.

A l’opposé, la réapparition d’une glaire cervicale après la ménopause évoque une thérapeutique estrogénique et, en son absence, invite de recherche une tumeur ovarienne secrétante.
L’hystérométrie
Elle doit être réalisée en première partie de cycle en l’absence de grossesse et d’infection en cours. On saisit le col à l’aide d’une pince de Pozzi et on monte doucement dans la cavité utérine un hystéromètre rigide ou souple. La cavité utérine normale mesure de 70 à 85 mm.
Le vagin
l est examiné en retirant le spéculum. On note sa trophicité, on recherche des leucorrhées, des irrégularités, voire des malformations du vagin. L’étude du vagin est également capitale dans les prolapsus.
Le toucher vaginal
Définition
C’est l’introduction de deux doigts dans le vagin, il permet, couplé au palper abdominal, d’explorer la cavité pelvienne.
Technique
On utilise deux doigts (index et médius) ou un seul en cas d’atrophie vaginale (l’index), protégés par un doigtier stérile à usage unique
Pour que l’exploration soit la plus profonde possible, il faut que le maximum de longueur digitale soit utilisable.
Image tv1.gif


L’index appuyant fortement sur la fourchette, le médius se dégage et vient très aisément se mettre à côté de l’index. Les doigts sont tout d’abord orientés en bas et en arrière (45° environ) puis on les horizontalise.
Image tv2.gif


La main abdominale « ramène » vers les doigts vaginaux le contenu viscéral pelvien
Résultats
Le TV permet d’apprécier les éléments suivants :
  • La face postérieure de la vessie et l’urètre terminal,
  • Le col utérin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilité, sa longueur, son ouverture,
  • Le vagin et son cul de sac postérieur répondant au cul de sac de Douglas,
  • Le corps utérin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa mobilité et sa sensibilité,
  • Les annexes et notamment les ovaires sont palpables à travers les culs de sac vaginaux latéraux.

Limites
Le TV est limité par
  • Le fait qu’un droitier explore mieux le côté droit du vagin, il peut être utile de répéter le toucher avec la main gauche,
  • Les patientes obèses sont également difficiles à examiner car la main abdominale ne peut ramener correctement le fond utérin, la paroi étant trop épaisse,
  • En cas d’atrophie vaginale, l’examen doit être fait à un seul doigt, il sera de toute façon pénible pour la patiente,
  • Enfin, chez une patiente vierge, il convient d’éviter l’examen au spéculum et le TV.
Le toucher rectal
Il n’est pas systématique, il peut être utile de le combiner au TV dans certaines situations (prolapsus, endométriose…). Il peut également rendre des services quand l’examen vaginal est peu performant (vierge, femme âgée).

1.2.1.2 L’examen sénologique

Il peut faire suite ou précéder l’examen pelvien

L’inspection
  • Les dissymétries : on recherchera dès l’inspection une dissymétrie des deux seins dans leur taille et leur forme.
  • Les anomalies de forme du sein : certaines tumeurs déforment le sein,
  • Les anomalies cutanées : il peut exister des phénomènes dits « de peau d’orange » ou des zones inflammatoire rougeâtres,
  • Les anomalies de l’aréole : l’existence d’un mamelon ombiliqué, d’un aspect d’eczéma du mamelon.
La palpation
Elle doit être réalisée mains réchauffées, bien à plat en faisant rouler la glande sur le grill costal. Elle doit être méthodique, quadrant par quadrant, la topographie des éventuelles anomalies doit être précisée. On recherchera les nodules, les zones empâtées correspondant à de la mastose. Les zones douloureuses seront également répertoriées.
Il est parfois utile de rechercher un écoulement mamelonnaire, par pression du sein. La palpation des seins doit être accompagnée de la palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.

1.2.1.3 Le rythme des examens gynécologiques

Il faut distinguer le suivi systématique sur le plan gynécologique et les consultations motivées par une pathologie.

Un examen gynécologique systématique doit être réalisé tous les ans à partir du début de l’activité sexuelle. Ces examens devraient être poursuivis tout au long de la vie de la patiente. Les frottis doivent commencer également avec la vie sexuelle, la plupart des auteurs considèrent qu’il est inutile de réaliser des frottis au delà de 65 ans (sauf si la patiente n’a jamais eu de frottis avant). L’examen des seins doit commencer de manière annuelle vers la trentaine (voire plus jeune chez les femme à risque de cancer familial) et poursuivi toute la vie, le cancer du sein étant très fréquent chez la femme âgée.

En plus de ces examens systématiques, qui correspondent souvent au renouvellement d’une pilule, à une surveillance de stérilet ou d’un traitement substitutif de ménopause, il faut apprendre aux patientes à consulter en cas de problème. Cette notion n’est pas toujours bien perçue par les patientes qui ne s’inquiètent pas pour une métrorragie post-ménopausique, une boule dans le sein ou une incontinence urinaire d’effort… Le rôle du médecin est donc fondamental dans l’éducation de la patiente à ce qui doit l’amener à consulter.

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1.1 - La consultation gynécologique
1.2 - L’examen clinique
1.3 - Les examens complémentaires en gynécologie
1.4 - Les examens complémentaires en sénologie
1.2.1 - L’examen général
1.2.1.1 - L’examen gynécologique
1.2.1.2 - L’examen sénologique
1.2.1.3 - Le rythme des examens gynécologiques