Chapitre 9 - Hernies

9.1 - Définir ce qu’est une hernie de la paroi abdominale

En règle générale, la hernie est l’issue d’un diverticule péritonéal à travers un orificenaturel de la paroi abdominale.Lorsque l’orifice se trouve sur une cicatrice opératoire, il s’agit d’une éventration, et nond’une hernie.9.2. Définir la hernie inguinale, en connaître les deuxprincipales variétés anatomopathologiques, les principalesdonnées cliniques, évolutives et thérapeutiquesOn distingue plusieurs variétés anatomiques de hernies inguinales.La hernie oblique externe suit le canal inguinal, emprunte le trajet ducordon. Selon son degré de saillie, on distingue les hernies inguinales etles hernies inguino-scrotales.La hernie directe est située en dedans du pédicule épigastrique. Elle estindépendante du cordon.MécanismeSi l’on considère leur mécanisme, il existe aussi plusieurs formes de hernies inguinales.La hernie congénitale est oblique externe. Elle est due à l’absence de fermeture du canalpéritonéo-vaginal, ou au caractère incomplet de cette fermeture.La hernie acquise est le plus souvent directe. Elle est due à des microtraumatismesrépétés, chez des sujets qui ont un besoin chronique de pousser (adénome prostatique,constipation) ou de tousser (bronchite chronique).Les deux types peuvent être révélés par des efforts (accidents du travail).CliniqueEn l’absence de complications, les symptômes sont rares. Il peut s’agir de douleursinguinales, notamment à l’effort.A l’examen, il existe une tuméfaction inguinale, dont le collet est au-dessus de la ligne deMalgaigne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine pubienne. Elle est impulsiveet expansive à la toux. Elle est réductible : le doigt qui la réduit suit son trajet.ComplicationsEn raison d’adhérences intrasacculaires, épiploïques, ou à cause du volume des viscèresherniés, la hernie peut être devenue irréductible.L’étranglement est une cause fréquente d’occlusion intestinale aiguë. Il existe des signesd’occlusion et des signes locaux. La hernie devient douloureuse, grossit, durcit, n’est plusimpulsive à la toux, n’est plus réductible.Devant toute occlusion, l’examen des orifices herniaires doit être systématique. Mais ondoit aussi savoir que l’apparition d’une hernie ou l’étranglement d’une hernie préexistantepeuvent résulter d’une occlusion située en aval.Variantes cliniquesLes variantes cliniques peuvent être la distension de l’aine qui est l’association de herniesinguinale et crurale, l’association à d’autres anomalies d’involution du canal péritonéo-vaginalcomme le kyste du cordon, ou l’hydrocèle.TraitementIl est chirurgical. Les techniques sont nombreuses. Schématiquement, elles consistent àfaire l’exérèse du sac en cas de hernie oblique externe, le refoulement du sac en cas dehernie directe, et elles s’accompagnent de la fermeture de l’orifice, avec ou sans prothèse,par abord direct ou sous laparoscopie.9.3. Savoir définir la hernie crurale, en connaître lesaspects anatomocliniques, évolutifs, et les indicationsthérapeutiquesDéfinitionC’est une hernie à travers l’anneau crural, en dessous de la ligne de Malgaigne.CliniqueElle survient souvent chez une femme forte. La hernie est petite. L’étranglement est plusfréquent qu’en cas de hernie inguinale. Le traitement est chirurgical et obligatoire, saufrisque opératoire majeur.9.4. Savoir définir la hernie ombilicale de l’adulte, enconnaître les aspects anatomiques et cliniques, évolutifs etthérapeutiquesC’est une hernie acquise, par distension de l’orifice ombilical, initialement fermé. C’est unehernie de faiblesse qu’on rencontre surtout chez le patient obèse ou cirrhotique, le sujet du 3 eâge. Elle tend à devenir volumineuse et irréductible, à cause de son volume et d’adhérencesintrasacculaires. On la rencontre le plus souvent chez une femme âgée, obèse. La hernie estvolumineuse, et souvent douloureuse. Les complications sont les mêmes que pour la hernieinguinale ou crurale : irréductibilité et étranglement. Le traitement est de préférencechirurgical. On peut être conduit à mettre en place une prothèse (plaque). Il faut éviter lebandage, insuffisant ou dangereux.Hernie et cirrhoseLa hernie chez un cirrhotique est une forme particulière. Chez ce malade, la hernieaccompagne et complique une ascite sous tension. La peau a tendance à s’amincir,s’excorier, puis à se rompre Il existe un risque de rupture de l’ombilic avec issue d’ascite enabondance. Le risque majeur est l’infection de l’ascite. En cas de rupture, si la survenue estrécente, on peut traiter la hernie et l’ascite en même temps. Dans le cas contraire, on peutêtre amené à traiter d’abord l’ascite, prévenir l’infection par des antibiotiques, attendre lacicatrisation, puis opérer quelques mois plus tard.