Chapitre 10 - Alimentation

10.1 - Diététique conseillée aux sujets souffrant de maladies digestives

10.1.1 - Principes généraux de la diététique des affections de l’appareil digestif

Au cours des 20 dernières années, la diététique des affections de l’appareil digestif s’estprofondément modifiée. Il paraît maintenant souhaitable que soient prescrits seulement lesrégimes dont le bénéfice est établi sur des faits démontrés.10.1.2. Conseils aux gastrectomisés et prise en charge spécialisée dessujets ayant une maladie coeliaque et un grêle court chirurgicalUn régime fragmenté est préconisé aux gastrectomisés. Après vagotomie tronculaire, laconstatation ou la crainte d’un bézoard fait prescrire un régime pauvre en crudités. Chez lessujets ayant une maladie coeliaque ou un grêle court, la diététique a un rôle déterminant,impliquant la prise en charge temporaire ou prolongée de ces patients par une équipespécialisée.10.1.3. Conseils aux sujets atteints d’affections coliquesLa colopathie fonctionnelle ne relève d’aucun régime. Un régime est à tort encore tropsouvent prescrit et trop bien suivi. Dans les colites organiques (RCH, maladie de Crohn) unrégime pauvre en résidus est conseillé chez les patients ayant des symptômes intestinaux enpoussée, surtout lors de diarrhée. En dehors des poussées, le régime peut être normal.10.1.4. Cirrhoses non compliquéesAu cours des cirrhoses non compliquées, il n’existe aucun régime en dehors de lasuppression complète et définitive des boissons alcoolisées (voir 6.8.).10.1.5. Cirrhoses avec ascite : équilibre à rechercher entre sapidité desaliments et dénutrition, entre apports autorisés de sel et prescription dediurétiquesAu cours des cirrhoses compliquées par une ascite, un régime désodé est conseillé par laplupart des auteurs. Ce régime ne doit pas aggraver la dénutrition par la réduction desapports alimentaires.10.1.6. Régime des encéphalopathies hépatiquesEn cas d’encéphalopathie hépatique, un régime pauvre en protéines (20 à 30 g/j) peuts’avérer indispensable si le malade a un appétit suffisant pour que ce régime soit utilementrecommandé. L’anorexie est telle que c’est rarement le cas.10.2. Habitudes diététiques et maladies digestives10.2.1. Habitudes diététiques à l’origine de maladies de l’appareil digestifAu cours des deux derniers siècles, l’alimentation des Français s’est profondément modifiée.La ration calorique, la consommation de glucides d’absorption rapide, de protéines et degraisses ont augmenté alors que la consommation de glucides d’absorption lente et de fibresalimentaires a diminué.Parallèlement, l’incidence de certaines maladies digestives s’est modifiée : augmentation defréquence de la constipation et des diverticules du côlon, des cancers du côlon, du rectum etdu pancréas, de la lithiase biliaire et, inversement, diminution de l’incidence du cancergastrique.10.2.2. Conséquences cliniques de ces connaissancesIl n’existe pas de relation directe certaine, chez un individu donné, entre les habitudesalimentaires personnelles et familiales et l’apparition de telle ou telle affection digestive.10.3. Fibres alimentaires et appareil digestif10.3.1. Définition des fibres alimentairesLes fibres alimentaires sont composées de longues molécules linéaires ou ramifiées,indigestibles par les enzymes du tube digestif de l’homme.Ces molécules, structurales des parois végétales, sont toutes des polysaccharides sauf la lignine.Les chimistes classent les fibres alimentaires en trois catégories : la cellulose, les polysaccharides noncellulosiques et la lignine.– La cellulose, définie par son insolubilité, est un polymère linéaire de D-glucose par les liaisons bêta-1-4(l’amidon qui est hydrolysable par l’amylase possède des liaisons alpha-1-4).– Les polysaccharides non cellulosiques sont constitués par :• l’hémicellulose : les résidus constitutifs peuvent être uniques (xylans ou mannans composés seulementde xylose ou de mannose) et linéaires ou hautement branchés et comportant plusieurs sucres(arabinogalactan) ;• la pectine : polymère d’acide galacturonique (pomme, peau d’agrumes) ;• les gommes et mucilages provenant de végétaux terrestres (karaya) ou marins (agar des alguesconsommé par les Japonais ou utilisé en médecine).– La lignine n’est pas un polysaccharide, c’est un polymère d’un résidu aromatique, le phénylpropane.Malheureusement, le dosage sérieux des fibres alimentaires est long et complexe (méthode de Southgate)et beaucoup trop de « tables alimentaires » soit ne les mentionnent pas, soit se réfèrent à des méthodesanciennes d’évaluation par solubilité, négligeant une grande quantité de fibres solubles comme la pectineet la majorité des hémicelluloses, celles-ci étant solubles. Les fibres non solubles sont dénommées dansles tables ou sur les étiquettes fibres brutes, résidus, ou cellulose.10.3.2. Propriétés physiologiques des fibres alimentaires chez l’hommeIl y a plusieurs catégories de fibres alimentaires, qui différent notamment par leur pouvoirhygroscopique et leur fermentabilité, ce qui explique, en partie, les résultats nonconcordants d’études contrôlées (voir 4.4.).10.3.3. Expliquer l’augmentation de volume du bol fécalLeur pouvoir hygroscopique est à la base de l’augmentation du volume fécal dont il diminuela consistance.10.3.4. Indications d’un régime riche en fibres alimentairesC’est un régime qui apporte plus de 15 ou 20 grammes de fibres par jour.10.3.5. Le régime pauvre en fibres alimentairesLe régime pauvre en fibres alimentaires contient moins de 10 g/j de fibres alimentaires. Ilréduit le poids des selles à moins de 50 g/j. Ce régime est peu sapide et monotone.Les indications indiscutées du régime pauvre en résidus sont :– les colites organiques (RCH, maladie de Crohn) en poussée, dans le but de réduire ladiarrhée et les douleurs abdominales ;– les sténoses non opérables du tube digestif à tous ses niveaux, de l’oesophage au canalanal ;– les diminutions du péristaltisme pouvant favoriser un bézoard (vagotomie, gastroplégie dudiabétique.).10.4. Alcool et appareil digestifLes spécialistes de l’appareil digestif se sont, pour la plupart, intéressés essentiellement auxconséquences de la consommation exagérée d’alcool, sans se préoccuper suffisamment dela maladie causale. Les items qui suivent auront trait à quelques notions sur la « maladiealcoolique », la conduite à tenir face à ce problème, les conséquences de l’alcoolisationchronique sur les principaux organes de l’appareil digestif.10.4.1. Notions sur la maladie alcoolique10.4.1.1. Consommateurs à risqueDans la population française de plus de 16 ans, 10 % des femmes et 20 % des hommesconsomment 50 % de la quantité d’alcool vendue. Ce sont des consommateurs à risque.Ils peuvent être aussi définis comme des hommes déclarant une consommation régulièresupérieure à quatre « verres » par jour et supérieure à deux « verres » par jour pour lesfemmes.10.4.1.2. Consommateurs excessifsOn considère comme consommateurs excessifs, quelle que soit la quantité d’alcool prise,toutes les personnes dont la consommation entraîne des conséquences sur leur santé(physique, psychologique, sociale).30 % des lits d’hôpitaux généraux sont occupés par des personnes ayant uneconsommation d’alcool excessive.Parmi elles, le tiers est alcoolodépendant.10.4.1.3. Sujets alcoolodépendantsOn admet le chiffre de 1 500 000 personnes alcoolodépendantes en France (unepersonne sur sept est en contact avec un sujet alcoolodépendant en France). 80 % dessujets alcoolodépendants sont intégrés dans leur vie socioprofessionnelle.On distingue schématiquement :– une alcoolodépendance secondaire, survenant sur un terrain psychiatrique (la maladiepsychiatrique est décelée avant la perte de contrôle de l’alcoolisation) ;– une alcoolodépendance primaire : la plus fréquente en France. Elle se subdivise en deuxgroupes :• l’un d’évolution lente, de révélation tardive (après 45 ans), avec un environnement sociallongtemps conservé ;• l’autre d’évolution rapide, de révélation précoce (25 à 30 ans), avec des manifestationsbruyantes.10.4.1.4. Diagnostic d’alcoolodépendanceIl peut être aidé par des auto-questionnaires systématiques, dont les plus usuels sont les questionnairesMAST dans sa forme abrégée et CAGE ou DETA.On peut admettre qu’une personne est alcoolodépendante quand sa consommation d’alcool estcaractérisée par l’association des trois items suivantes :- conséquences de cette consommation sur sa santé physique, psychologique et sociale ;- diminution de la tolérance ;- syndrome de sevrage.Les critères du syndrome de dépendance :1) besoin ou désir compulsif puissant de boire (craving) ;2) altération de la capacité de contrôler les consommations ;3) consommation de la substance pour supprimer les symptômes de sevrage ;4) syndrome physiologique de sevrage ;5) tolérance (nécessité d’augmenter les doses pour obtenir des effets produits au début par des dosesfaibles).Schématiquement, la différence entre un consommateur à risque et un alcoolodépendantest la perte de la maîtrise de l’alcoolisation. Un alcoolodépendant boit ou ne boit pas, maisne peut boire « un peu ». Le consommateur à risque peut limiter et contrôler saconsommation.10.4.2. Conduite à tenir10.4.2.1. Prise de conscienceLa première étape est de faire prendre conscience au patient de son rapport à l’alcool etde la façon dont il l’utilise. Cette approche passe par un dialogue en confiance.La consommation d’alcool doit être précisée, au même titre que les autres facteurs derisque (tabac, café, médicaments).Elle est en général évaluée en grammes d’alcool par jour. En France, la consommation(dose du commerce) servie dans les débits de boissons contient 10 grammes d’alcoolenviron par verre, quelle que soit la nature du produit (bière, pastis, vin, whisky).La consommation quotidienne en grammes par jour permet d’évaluer l’alcoolisationchronique. Selon les études de consommation, il existe une bonne corrélation entre laquantité d’alcool ingérée déclarée par le patient et la quantité d’alcool effectivementconsommée. L’alcoolémie est le paramètre qu’il faut évaluer en cas d’alcoolisation aiguë.L’alcoolémie, exprimée en g/l, est approximativement égale à la quantité d’alcool ingérée en grammes,divisée par le poids corporel de l’individu multiplié par 0,6 pour la femme, et par 0,7 pour l’homme.10.4.2.2. Indicateurs biologiques usuelsLa clinique doit l’emporter sur les indicateurs biologiques de consommation. Lesmarqueurs biologiques (GGT, macrocytose) sont utiles pour conforter un diagnostic,justifier une nouvelle consultation, étayer un diagnostic d’abstinence.Le dosage de la carbohydrate déficient transferrine (CDT) a une meilleure spécificité que les GGT, elle estparticulièrement utile pour dépister une alcoolisation excessive avant qu’il n’y ait des altérationshépatiques ; il s’agit cependant d’un dosage coûteux.10.4.2.3. Diagnostic cliniqueUne fois la consommation excessive constatée, le patient peut être classé soit parmi lesconsommateurs excessifs, soit parmi les sujets alcoolodépendants et dans un sous-groupe(voir plus haut).Le consommateur excessif qui ne présente pas de phénomène de dépendance pourra,après un temps de sevrage, envisager une consommation contrôlée dans des conditionsbien évaluées.Les sujets alcoolodépendants, pour qui l’abstinence est nécessaire, ont tendance à niercette dépendance et à privilégier une affection psychique (anxiété, dépression), destroubles du sommeil ou des affections somatiques.Ils demandent à être guéris de leurs symptômes pour pouvoir s’arrêter de boire, alors quela proposition thérapeutique doit être l’inverse.Dans certains cas, le diagnostic d’alcoolisme est mis en avant plutôt que celui d’uneauthentique maladie mentale grave, limitant l’angoisse générée par le diagnosticpsychiatrique.Ce dernier type d’alcoolodépendance nécessite une prise en charge plus importante, quine peut se faire que dans le cadre du secteur psychiatrique.10.4.2.4. Dépendance physiqueUne des premières conséquences de l’alcoolisme est la dépendance physique, qui semanifeste par un syndrome de sevrage.Le syndrome de sevrage est classé en trois stades.– Stade 1 : sueurs nocturnes et matinales, discret tremblement, nausées, augmentationmatinale de l’anxiété et de l’agitation.– Stade 2 : augmentation des signes du stade 1, troubles neurovégétatifs (tachycardie,transpiration, élévation de la tension artérielle), troubles digestifs (nausées, diarrhée,vomissements), manifestations psychologiques (anxiété et agitation sans trouble de laconscience).– Stade 3 : delirium, diminution de la capacité à maintenir l’attention vers des stimulationsexternes, désorganisation de la pensée (propos inappropriés, incohérents) et au moinsdeux des manifestations suivantes : obnubilation de la conscience, anomalies de laperception, perturbations du rythme veille-sommeil, désorientation temporo-spatiale.10.4.2.5. Sevrage à domicileDans la majorité des cas, un sevrage est réalisable à domicile. Il doit comporter uneréhydratation per os (jus de fruits, bouillon salé, café ou autres boissons chaudes sucrées).La quantité d’eau prescrite devra être modulée en fonction de la consommation habituellede liquide par le patient. En effet, si la plupart des alcooliques boivent plusieurs litres parjour, d’autres consomment beaucoup moins de liquides (buveurs d’alcool fort). La mesurede la diurèse peut aider à préciser les apports minimaux indispensables.La préparation et la mise en confiance restent les facteurs essentiels de l’anxiolyse. Lesbenzodiazépines de demi-vie intermédiaire doivent être utilisés. Les tranquillisants,comme le méprobamate ou le tétrabamate, sont des alternatives intéressantes.10.4.2.6. Sevrage en milieu hospitalierUne hospitalisation pour sevrage est justifiée en cas d’antécédents de crise convulsivegénéralisée ou de delirium tremens, d’antécédents de tentative de suicide, d’échec d’unsevrage en ambulatoire, d’isolement social ou d’environnement nocif.En cas d’état confusionnel lors du sevrage, il faut savoir évoquer un hématomeintracrânien, une méningite aiguë, une hypoglycémie, une hyponatrémie sévère(réhydratation mal conduite), un surdosage médicamenteux avant de penser auxencéphalopathies alcooliques. Se méfier de la prise de bêta-bloquants qui atténue lasymptomatologie bêta-ergique lors du sevrage, des benzodiazépines qui peuvent retarderla symptomatologie du sevrage.10.4.2.7. Réseaux de soinsCompte tenu des difficultés rencontrées pour la prise en charge de ces patients, il est nécessaire deconnaître les réseaux de soins : centres d’alcoologie ambulatoires ou d’hospitalisations, centrespsychiatriques spécialisés, services hospitaliers spécialisés de moyen (cure) et long (postcure) séjour,centres d’hygiène alimentaire et d’alcoologie (CHAA), mouvements d’anciens buveurs.Il faut prendre en compte l’entourage familial et s’appuyer, autant que faire se peut, sur un réseaud’intervenants sociaux.Les sujets alcoolodépendants forment un groupe hétérogène, pour lequel il n’existe pas encore de prise encharge standardisée. On ne peut donc, selon le sous-groupe auquel ils appartiennent, proposer tel outel type de traitement.La prise en charge des malades alcoolodépendants, quel que soit le type de prise en charge, permetd’obtenir 40 % au moins d’amélioration clinique à 1 an.La meilleure compréhension des phénomènes neurobiologiques qui se produisent au cours del’alcoolisation chronique et aiguë a permis le développement de nouveaux traitements dits «addictolytiques », qui agissent sur les conséquences neurobiologiques de cette alcoolisation et sur lecraving (pulsion à boire).10.4.3. Conséquences sur les principaux organes de l’appareil digestif10.4.3.1. Hémorragies digestivesLes hémorragies digestives d’origine haute sont fréquentes chez l’alcoolique.En dehors de l’hypertension portale, les principales lésions hémorragiques sont lesyndrome de Mallory-Weiss et la gastrite érosive aiguë. Cette dernière se produit surtouten cas d’association alcool-AINS.10.4.3.2. Cancers ORLLe risque de cancers ORL est élevé en cas d’association tabagisme-alcoolisationchronique qui ont un effet synergique.10.4.3.3. Estomac et oesophageL’alcoolisation aiguë ou chronique peut entraîner des érosions multiples, se traduisantcliniquement par des douleurs épigastriques pouvant être violentes, et parfois deshémorragies dues à des érosions gastriques ou à un syndrome de Mallory-Weiss.Le pyrosis, les régurgitations et l’oesophagite sont fréquemment associés à uneconsommation excessive d’alcool.Il est improbable que l’alcoolisation chronique soit un facteur de risque pour le cancergastrique.10.4.3.4. IntestinL’alcool agit sur la motricité, l’absorption et les sécrétions de l’intestin grêle et du côlon. Ladiarrhée est rapportée chez 10 à 50 % des malades. Leurs plaintes peuvent êtreconfondues avec un colopathie fonctionnelle.10.4.3.5. FoieL’alcool provoque des lésions hépatiques : stéatose, hépatite alcoolique, cirrhose. Lerisque augmente avec la quantité quotidienne et la durée de la consommation, les femmesétant plus exposées que les hommes.Le risque apparaît à partir de 20 g/j d’alcool par jour chez la femme et 40 g/j chez l’homme,pris pendant plusieurs années.Une augmentation isolée de la concentration plasmatique de la GGT n’est pas le témoind’une atteinte hépatique. Quelles que soient les lésions hépatocellulaires, une abstinenceprolongée ou une sobriété améliore considérablement le pronostic à long terme.L’apparition d’un ictère et d’un temps de Quick inférieur à 50 %, lorsque lestransaminases sont comprises entre deux et cinq fois la normale, doit faire soupçonnerune hépatite alcoolique aiguë sévère.Les malades alcooliques rencontrent plus fréquemment que les personnes abstinentes lesvirus de l’hépatite B et de l’hépatite C.Les sujets atteints d’hépatite chronique due au VHC ont une incidence accrue de cirrhoseet d’hépatocarcinome en cas de consommation d’alcool égale ou supérieure à 100 g/j.En cas d’hépatite chronique active à VHC, le traitement par interféron semble inefficace sila consommation d’alcool est égale ou supérieure à 110 g/j.L’hépatotoxicité de certains médicaments comme le paracétamol est accrue en casd’alcoolisation chronique, accroissant le risque d’hépatite aiguë médicamenteuse.10.4.3.6. PancréasL’alcoolisation chronique est, en France, responsable de 80 % des pancréatiteschroniques et de 50 % des pancréatiques aiguës. Les cofacteurs explicatifs nutritionnelssont mal connus.La pancréatite chronique est cependant rare et atteint 1 à 2 % des sujets dont laconsommation alcoolique est excessive.L’alcool n’est pas en cause dans le cancer du pancréas.10.5. Nutrition artificielle10.5.1. Définir les conditions faisant redouter une dénutritionUne dénutrition est fréquemment observée au cours des maladies de l’appareil digestif. Sapathogénie est souvent complexe et multifactorielle, associant à des degrés divers :– restriction des apports alimentaires (dysphagie, anorexie, crainte de souffrir après lesrepas) ;– maldigestion (insuffisance pancréatique exocrine par pancréatite chronique calcifiante) ;– malabsorption intestinale (maladie coeliaque par exemple) ;– entéropathie exsudative (due à des ulcérations intestinales et/ou un blocage lymphatique) ;– syndrome inflammatoire « déviant » l’anabolisme protéique vers la synthèse desprotéines de l’inflammation.10.5.2. Grouper les critères cliniques et biologiques de dénutritionAu cours des maladies digestives retentissant sur l’état nutritionnel, il est indispensabled’avoir recours à des critères objectifs et quantitatifs pour apprécier la dénutrition.L’amaigrissement, s’il n’y a pas d’oedèmes, et l’interrogatoire diététique sont les moyens lesplus utiles.Les principaux tests servant à objectiver la dénutrition sont les suivants :– mesure du pli cutané tricipital (reflet des réserves adipeuses) ;– le périmètre musculaire brachial (reflet des réserves protéiques musculaires) ;– le taux d’albumine et de préalbumine (reflet des réserves protéiques viscérales).Aucun de ces tests n’a de valeur absolue à l’échelle individuelle sauf par comparaison avecune mesure antérieure.10.5.3. Connaître les limites de la diététique et les indications del’assistance nutritionnelleUne dénutrition importante doit être prise en compte lors du traitement des maladiesdigestives lorsqu’il est impossible d’assurer par la voie orale un apport alimentaire suffisanten quantité et en qualité. Il faut dans ces cas avoir recours aux techniques d’assistancenutritionnelle.10.5.4. Enoncer le principe des deux méthodes d’assistancenutritionnelleCe sont :– l’alimentation entérale par sonde digestive qui permet l’apport d’un mélange de nutrimentsstandards ou spécialement adaptés. Cette méthode court-circuite l’anorexie ou une sténoseoeso-gastrique ;– la nutrition parentérale par voie veineuse périphérique ou centrale grâce à la mise en placed’un cathéter dans un gros tronc veineux profond. Cette méthode court-circuite, de plus, ladigestion et l’absorption intestinales en apportant des nutriments simples, acides aminés,hexoses, acides gras, directement assimilables par l’organisme.10.5.5. Principe de l’alimentation entérale continue par sondeL’alimentation entérale par sonde digestive se fait de préférence à faible débit constant.C’est une méthode relativement facile à mettre en oeuvre, peu coûteuse, et n’exigeant pas unpersonnel et des moyens hautement spécialisés. Cependant elle ne supprime pas l’étaped’absorption intestinale dont l’insuffisance (malabsorption, diarrhée, risque de sténose) peutêtre le facteur limitant le plus important. En cas de troubles de la conscience la méthode estcontre-indiquée en raison du risque d’inhalation bronchique. On peut utiliser une sonde naso-gastriqueou une gastrotomie posée par endoscopie.10.5.6. Principe de la nutrition parentéraleL’alimentation parentérale périphérique est facilement utilisable pour une courte période(moins de 5 jours) et permet d’assurer une normonutrition (2 000 kcal/j) grâce au mélange desolutions protéiques et glucidiques iso-osmolaires et d’émulsions lipidiques. Elle est surtoututile pour prévenir la dénutrition par exemple chez les opérés digestifs.La nutrition parentérale utilisant la voie veineuse profonde (cathéter central situé dans laveine cave supérieure ou la veine cave inférieure) est indispensable lorsque l’assistancenutritionnelle doit être prolongée ou pour des apports énergétiques élevés (3 000 kcal/j chezun adulte). Son risque principal est l’infection du cathéter. La nutrition parentérale prolongéenécessite des moyens importants (personnel spécialisé) et une surveillance rigoureuse(asepsie, surveillance métabolique) qui ne peuvent être véritablement assurés que dans desunités spécialisées. Son prix de revient est élevé.