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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 6 - Les hypothyroïdies (247)

 

 

Auteur : F. Duron 2001

Les hypothyroïdies sont des affections fréquentes dont la prévalence est de l’ordre de 1 à 2 % dans la population occidentale, avec un sexe ratio F/H = 10. Elles sont encore plus fréquentes dans les zones de grande carence iodée et d’endémie goitreuse où elles constituent un véritable problème de santé publique, entraînant notamment des dégâts irréversibles chez l’enfant.

De symptomatologie peu bruyante, les hypothyroïdies sont souvent reconnues tardivement bien que leur diagnostic biologique soit simple.

Selon le niveau de l’atteinte, on distingue :

  • Les hypothyroïdies dues à une anomalie de fonctionnement de la glande thyroïde : insuffisance thyroïdienne qui sera prise pour type de description.
  • Les hypothyroïdies dues à un défaut de stimulation de la glande thyroïde par l’hypothalamus ou l’hypophyse : insuffisance thyréotrope qui s’intègre généralement dans un tableau plus global d’insuffisance hypophysaire.

Image myxoedeme2.jpg  Image myxoedeme1.jpg 
hypothyroïdie sévère chez une femme de 30 ans hypothyroïdie sévère chez une femme âgée
Image hypo_congenitale.jpg  Image macroglossie_hypo.jpg 
Hypothyroïdie congénitale non traitée chez un garçon de 17 ans.
Nanisme dysharmonieux et retard intellectuel
Macroglossie
Image echo_Hashimoto_horizont.jpg  Image echo_Hashimoto_prof.jpg 
Thyroïdite de Hashimoto. Glande hypertrophiée et hypoéchogène
Image scinti_Hashimoto.jpg 
Même patiente. Scintigraphie 123 I. Aspect « en damier » pseudo nodulaire
(examen inutile)

6.1 Etiologies, physiopathologie

6.1.1 Origine auto-immune

  • La plus fréquente dans les pays occidentaux
  • Les insuffisances thyroïdiennes auto-immunes ont un caractère familial et s’associent volontiers à d’autres maladies auto-immunes chez le patient ou d’autres membres de la famille, dans le cadres des polyendocrinopathies auto-immunes : maladie de BIERMER, vitiligo, diabète insulino-dépendant, ménopause précoce etc. L’association à une insuffisance surrénale auto-immune constitue le syndrome de SCHMIDT.
  • L’hypothyroïdie est due à :
    1. Des anticorps anti peroxydase (TPO) :
      1. Thyroïdite de HASHIMOTO, accompagnée de goitre avec infiltration lymphoplasmocytaire de la glande. Elle touche surtout la femme d’âge moyen, s’accompagne de titres très élevés d’anticorps anti-TPO, plus accessoirement d’anticorps anti-thyroglobuline. La thyroïdite de Hashimoto peut être associée ou succéder à une maladie de Basedow, ce qui explique l’évolution spontanée de certaines hyperthyroïdies basedowiennes vers l’insuffisance thyroïdienne.
      2. La thyroïdite atrophique (ou « Myxoedème idiopathique »). Elle s’accompagne d’une atrophie de la glande thyroïde, touche surtout la femme âgée. Les anticorps anti-TPO sont présents à un titre moins élevé que dans la thyroïdite de Hashimoto, mais il s’agit de deux affections très voisines.
      3. Thyroïdite du post partum, avec hypothyroïdie précédée ou non d’une phase transitoire d’hyperthyroïdie. Elles est souvent peu symptomatique mais serait fréquente (prévalence : 5 à 10 %). Elle est généralement spontanément régressive.
      4. Origine iatrogène : des cytokines (interféron α et γ) déclenchent parfois une réaction auto-immune thyroïdienne avec le plus souvent hypothyroïdie (mais aussi parfois Basedow).
    2. Des anticorps bloquants le récepteur de la TSH :
      Certains des anticorps se fixant sur le récepteur de la TSH (TBII) peuvent le stimuler et créer une maladie de Basedow, mais beaucoup plus rarement le bloquer et entraîner alors une hypothyroïdie.

6.1.2 Carence iodée

  • C’est la cause la plus fréquente d’hypothyroïdie dans les zones de grande carence iodée et d’endémie goitreuse (Afrique centrale, Népal).
  • Elle est responsable d’insuffisance thyroïdienne grave existant dès la vie intra utérine quand la mère est également carencée, avec goitre volumineux, crétinisme, troubles neurologiques irréversibles.

6.1.3 Causes iatrogènes

  1. Médicamenteuses
    • Iode. L’apport massif d’iode peut bloquer l’organification de l’iode et entraîner une hypothyroïdie si l’échappement normal à cet effet ne se produit pas (effet Wolf Chaikoff). De nombreux médicaments et produits de contraste iodés peuvent être en cause, surtout l’amiodarone (CORDARONE*). Ces hypothyroïdies induites par l’iode révèlent le plus souvent une thyropathie auto-immune sous-jacente.
    • Lithium. Ce produit a une action antithyroïdienne qui peut se manifester après des années de traitement. Comme l’iode, peut révéler une thyropathie auto-immune.
    • Antithyroïdiens de synthèse : cause évidente.
  2. Chirurgie
    • Thyroïdectomie totale pour cancer
    • Thyroïdectomie subtotale pour maladie de Basedow : l’insuffisance thyroïdienne peut survenir des années après la chirurgie. Elle est en fait souvent due au développement d’une thyropathie auto-immune sur le moignon restant.
  3. Radiothérapie cervicale externe
    L’hypothyroïdie est fréquente après irradiation pour Maladie de Hodgkin, cancer ORL, due à une destruction de la glande ou à l’induction d’une thyropathie auto-immune par l’irradiation.
  4. Radiothérapie métabolique par 131I
    C’est l’effet secondaire attendu d’une IRAthérapie pour maladie de Basedow (environ 50 % à 10 ans). Elle est rare après irradiation pour adénome toxique.

6.1.4 Thyroïdite subaiguë de DE QUERVAIN

Après une phase transitoire d’hyperthyroïdie par lyse cellulaire, la thyroïdite entraîne une hypothyroïdie souvent peu symptomatique et également transitoire avant la restitution ad integrum.

6.1.5 Causes plus rares

  1. Maladies infiltratives de la thyroïde :
    Lymphomes, sarcoïdose, tuberculose, thyroïdite de RIEDEL (thyroïdite fibreuse de cause inconnue).
  2. Troubles congénitaux :
    • Agénésie thyroïdienne
    • Anomalie de migration de la thyroïde qui reste en position linguale
    • Troubles de l’hormonosynthèse par mutation des gènes codant pour les protéines du thyréocyte : NIS, thyroglobuline, péroxydase. Le syndrome de PENDRED associe un goitre avec hypothyroïdie et une surdité. Il est dû à une mutation du gène de la « pendrine », intervenant dans le transport intracellulaire de l’iode.
  3. Mutation du récepteur de la TSH
    Responsable non plus d’une activation constitutive du récepteur comme dans certaines hyperthyroïdies, mais de son blocage. Cette affection génétique est exceptionnelle.
  4. Mutations du récepteur aux hormones thyroïdiennes : syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes.
    Il peut être responsable d’une hypothyroïdie (avec TSH et T4L élevées), mais est le plus souvent asymptomatiques et découvertes lors d’une enquête familiale, voire responsables d’une hyperthyroïdie quand la résistance hypophysaire est plus importante que celle des tissus périphériques. Il s’agit d’une affection rare transmise sur le mode autosomique récessif.

6.1.6 Insuffisance thyréotrope

  • Elle s’intègre généralement dans le cadre d’une insuffisance ante hypophysaire globale.
  • Les signes d’hypothyroïdie sont le plus souvent discrets.
  • Les étiologies sont celles des insuffisances hypophysaires et hypothalamiques qui ne seront pas abordées ici.

6.2 Signes cliniques

Ils associent :

  • des troubles cutanéo-phanériens avec infiltration cutanéo-muqueuse
  • des signes d’hypométabolisme.

La forme prise pour type de description est celle de l’insuffisance thyroïdienne évoluée, mais en pratique, les signes cliniques sont souvent beaucoup plus frustres.

6.2.1 Troubles cutanéophanériens et infiltration cutanéo muqueuse

C’est le « Myxoedème », qui donne parfois son nom à la maladie.

  1. Infiltration cutanée et sous cutanée
    • Visage arrondi, en pleine lune, avec paupières gonflées, lèvres épaisses, faux œdème élastique comblant les creux sus claviculaires et axillaires.
    • Mains, pieds, doigts boudinés
    • Masses musculaires tendues, sensibles, lentes à se décontracter, parfois pseudo-hypertrophie musculaire mais il existe une diminution de la force prédominant aux racines. Il existe souvent des myalgies, des crampes.
    • Paresthésies des doigts dues à l’infiltration du canal carpien
    • Prise de poids modérée due à l’infiltration.
  2. Infiltration muqueuse
    • Hypoacousie,
    • Macroglossie, infiltration laryngée et des cordes vocales, avec voix rauque, plus grave, dysarthrie, troubles qui, joints au ralentissement, donnent à la patiente une voix particulière.
    • Ronflements
  3. Troubles cutanés et phanériens
    • Peau sèche, écailleuse, teint cireux avec érythrocyanose des lèvres et des pommettes.
    • Cheveux secs, clairsemés, sourcils raréfiés (signe de la « queue du sourcil », très inconstant), aisselles sèches et dépilées, pilosité pubienne peu fournie.

6.2.2 Signes d’hypométabolisme

  1. Ralentissement global
    • Physique : lenteur, limitation des activités, asthénie
    • Psychique : syndrome dépressif, entrecoupé parfois de crises d’agressivité.
    • Intellectuelle : désintérêt.
  2. Diminution de la température centrale, frilosité, perte de la sudation
  3. Troubles cardiovasculaires
    • Bradycardie, assourdissement des bruits du cœur
    • Tendance à l’hypotension artérielle
    • La diminution du débit cardiaque et de la consommation en O2 du myocarde peuvent masque une insuffisance coronaire qui ne deviendra symptômatique que lors de la mise en route du traitement substitutif.
  4. Constipation
  5. Troubles neuromusculaires
    • Outre l’infiltration, la diminution de la force, la pseudo hypertrophie,
    • Ralentissement des réflexes, bien visible lors de la percussion des achilléens (lenteur à la décontraction).
    • Des neuropathies périphériques ont été décrites
  6. Aménorrhée parfois chez la femme en période d’activité génitale.

6.2.3 La glande thyroïde

Elle est modifiée de façon variable selon l’étiologie :

  • Goitre très ferme, ligneux, souvent pseudo nodulaire dans la thyroïdite de HASHIMOTO
  • Atrophie thyroïdienne (non palpable) dans le « myxoedème idiopathique »

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6.1 - Etiologies, physiopathologie
6.2 - Signes cliniques
6.3 - Examens complémentaires
6.4 - Complications
6.5 - Formes cliniques
6.6 - Diagnostic différentiel
6.7 - Traitement
6.1.1 - Origine auto-immune
6.1.2 - Carence iodée
6.1.3 - Causes iatrogènes
6.1.4 - Thyroïdite subaiguë de DE QUERVAIN
6.1.5 - Causes plus rares
6.1.6 - Insuffisance thyréotrope
6.2.1 - Troubles cutanéophanériens et infiltration cutanéo muqueuse
6.2.2 - Signes d’hypométabolisme
6.2.3 - La glande thyroïde