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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 5 - Les hyperthyroïdies (245)

 

 

Auteur : F. Duron 2003

(texte utilisé pour le polycopié national des enseignants d’endocrinologie)

Définition
  • Ensemble des troubles liés à l’excès d’hormones thyroïdiennes au niveau des tissus cibles : syndrome de thyrotoxicose
  • auxquels s’associent des troubles variés selon l’étiologie
Prévalence
élevée mais variable selon les pays (0,2 à 1,9 % toutes causes confondues). Sex ratio F/H : environ 7

5.1 Le syndrome de thyrotoxicose

5.1.1 Bases physiopathologiques

  1. La thyroïde est sous le contrôle de l’hormone hypophysaire TSH (Thyroid Stimulating Hormone) qui stimule, par l’intermédiaire d’un récepteur membranaire (RTSH) toutes les étapes de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes ainsi que la croissance de la glande.
  2. La biosynthèse des hormones thyroïdiennes requiert les étapes suivantes
    • captation de l’iodure par un transporteur spécifique (NIS : Na, I symporteur)
    • organification de l’iodure par la thyropéroxydase (TPO)
    • biosynthèse des hormones dans la cavité colloïde des vésicules thyroïdiennes à partir de l’iodure et de la thyroglobuline (Tg), protéine spécifique produite par la thyroïde. Cette biosynthèse s’effectue sous l’influence de la TPO.

    Chacune des protéines RTSH, TPO, Tg et peut-être NIS est susceptible de se comporter comme un auto antigène et être à l’origine du développement des maladies thyroïdiennes auto-immunes
  3. Les hormones thyroïdiennes ont des effets multiples par liaison de la T3 à son récepteur nucléaire :
    • effets généraux : augmentation de la production de chaleur, d’énergie, de la consommation en O2 avec élévation du métabolisme de base (augmentation de la synthèse des enzymes mitochondriales)
    • effets tissu-spécifiques :
      • cardiovasculaire : vasodilatation (récepteurs musculaires lisses), augmentation de la contractilité et de la fréquence cardiaques, d’où augmentation du débit cardiaque (↑ de la chaîne lourde α de la myosine, possible ↑ du nombre des récepteurs β adrénergiques)
      • système nerveux : effet certain sur le développement neuronal du fœtus, mécanisme mal connu chez l’adulte.
      • muscle squelettique (modulation de la concentration en calcium du réticulum sarcoplasmique)
      • augmentation du remodelage osseux au profit de l’ostéoclasie
      • stimulation de la lipogénèse et de la lipolyse au profit de cette dernière
      • stimulation de la néoglucogénèse et de la glycolyse
      • effet hypophysaire : diminution de la transcription du gène de la TSH.

5.1.2 Manifestation cliniques

  • leur intensité dépend du degré de la thyrotoxicose, de sa durée, du terrain.
  • c’est l’association de plusieurs troubles qui fait évoquer le diagnostic

Par ordre de fréquence décroissant

5.1.2.1 Troubles cardiovasculaires

  • quasi constants
  • tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions, persistant au repos, avec palpitations et parfois dyspnée d’effort
  • augmentation de l’intensité des bruits du cœur (« éréthisme »), parfois souffle systolique de débit
  • pouls vibrants, élévation de la PA systolique, parfois oédèmes des membres inférieurs

5.1.2.2 Troubles neuropsychiques

  • nervosité excessive, agitation psychomotrice, labilité de l’humeur
  • tremblement fin et régulier des extrêmités (manœuvre « du serment »)
  • fatigue générale

5.1.2.3 Thermophobie

  • avec hypersudation, mains chaudes et moites

5.1.2.4 Amaigrissement

  • rapide et souvent important
  • contrastant avec un appétit conservé ou augmenté (polyphagie)
  • rarement prise paradoxale de poids

5.1.2.5 Polydypsie

  • conséquence de l’augmentation de la production de chaleur

5.1.2.6 Amyotrophie

  • prédominant aux racines
  • avec diminution de la force musculaire (signe « du tabouret »

5.1.2.7 Augmentation de la fréquence des selles

  • par accélération du transit
  • avec parfois véritable diarrhée motrice

5.1.2.8 Rétraction de la paupière supérieure

découvrant l’iris avec asynergie oculopalpébrale (il existe une innervation sympathique de la paupière supérieure). En fait, surtout rencontrée en cas de maladie de Basedow (cf infra)

5.1.2.9 Gynécomastie

chez l’homme, rarement troubles des règles (de tous types) chez la femme, mais la fertilité est habituellement conservée.

5.1.3 Examens complémentaires

5.1.3.1 Retentissement de la thyrotoxicose

Perturbations non spécifiques et non constantes, mais pouvant révéler la maladie :

  • Leuconeutropénie avec lymphocytose relative
  • élévation des enzymes hépatiques
  • diminution du cholestérol et des triglycérides (fonction des chiffres antérieurs)
  • hypercalcémie pouvant être importante
  • discrète hyperglycémie parfois, surtout aggravation d’un diabète associé

5.1.3.2 Confirmation de la thyrotoxicose

  • TSH effondrée, sauf dans certaines étiologies - rares- (examen à demander en première ligne. ANAES)
  • L’élévation de la T4 libre et/ou de la T3 libre (il existe des hyperthyroïdies à T3 seule élevée) permet d’apprécier l’importance de la thyrotoxicose. Ces dosages sont demandés en 2ème intention en fonction du résultat de la TSH et du contexte clinique. (ANAES)

5.1.4 Complications de la thyrotoxicose

5.1.4.1 Complications cardiaques (« cardiothyréoses »)

  • peuvent être révélatrices
  • peuvent être graves
  • atteignent surtout les personnes fragiles : personnes âgées, pathologie cardiaque associée.

  1. Troubles du rythme cardiaque
    • troubles du rythme supraventriculaires à type de fibrillation auriculaire (FA) (risque évalué à 30 % chez les personnes âgées ayant une TSH effondrée), plus rarement flutter ou tachysystolie
  2. Insuffisance cardiaque
    • généralement associée à une FA
    • classiquement à prédominance droite
    • avec débit cardiaque élevé ou normal
  3. Aggravation ou révélation d’une insuffisance coronaire
    • l’hyperthyroïdie ne crée pas la maladie mais peut l’aggraver du fait de l’augmentation du débit et de la consommation en O2 du myocarde

5.1.4.2 Crise aiguë thyrotoxique

  • Exceptionnelle. Se voyait surtout après thyroïdectomie en l’absence de préparation médicale
  • Exacerbation des symptômes de l’hyperthyroïdie, avec fièvre, deshydratation, troubles cardiovasculaires, troubles neuropsychiques, pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

5.1.4.3 Ostéoporose

  • Surtout chez les femmes ménopausées
  • due à l’action ostéoclasique des hormones thyroïdiennes
  • peut être révélatrice
  • prédomine au niveau du rachis avec risque de tassement vertébral

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5.1 - Le syndrome de thyrotoxicose
5.2 - Etiologies des hyperthyroïdies
5.3 - Formes cliniques des thyrotoxicoses selon le terrain
5.4 - Traitement des thyrotoxicoses
5.1.1 - Bases physiopathologiques
5.1.2 - Manifestation cliniques
5.1.3 - Examens complémentaires
5.1.4 - Complications de la thyrotoxicose
5.1.2.1 - Troubles cardiovasculaires
5.1.2.2 - Troubles neuropsychiques
5.1.2.3 - Thermophobie
5.1.2.4 - Amaigrissement
5.1.2.5 - Polydypsie
5.1.2.6 - Amyotrophie
5.1.2.7 - Augmentation de la fréquence des selles
5.1.2.8 - Rétraction de la paupière supérieure
5.1.2.9 - Gynécomastie
5.1.3.1 - Retentissement de la thyrotoxicose
5.1.3.2 - Confirmation de la thyrotoxicose
5.1.4.1 - Complications cardiaques (« cardiothyréoses »)
5.1.4.2 - Crise aiguë thyrotoxique
5.1.4.3 - Ostéoporose