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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

 

 

Auteur : F. Duron 2001, mise à jour 2006

4.1 Introduction

  • Affection fréquente : les nodules palpables atteignent 4 à 7 % de la population. Les nodules infracliniques dépistés par échographie ou autopsie sont encore plus fréquents (50 % à 50 ans...).
  • Ils sont d’origine monoclonale, donc dus à une mutation d’un seul type cellulaire (mutation de l’oncogène ras dans pratiquement tous les cas, puis autres mutations pouvant conduire à la malignité)

Dans la grande majorité des cas (90 à 95 %) ils sont bénins, mais

  • La nature d’un nodule tissulaire à l’échographie et hypofixant en scintigraphie ne peut être actuellement certaine malgré les progrès apportés par la cytoponction à l’aiguille fine qui permet de mieux cibler les indications et d’opérer de moins en moins de nodules bénins.

4.2 Clinique

Interrogatoire
  • Circonstances de découverte : fortuite le plus souvent, ou gêne cervicale parfois brutale.
  • ATCD personnels (irradiations cervicales ?) et familiaux (cancer, dystrophie thyroidienne).
  • Ancienneté du nodule, mode évolutif
  • Recherche de signes de compression (rares), de thyroxicose, de diarrhée (évoque un CMT).
Examen
  • Local : taille, consistance, régularité, sensibilité, limites, mobilité du nodule, recherche d’autres nodules.
  • Régional : recherche++ d’adénopathies.
  • Général : signes de thyrotoxicose ? douleurs osseuses ?

Au terme de l’examen clinique : recueil de signes d’orientation :

  • Rassurants a priori : signes de thyroroxicose, orientant vers un adénome toxique ; nodule bien rond, rénittent, sensible, apparu brutalement : il s’agit probablement d’un kyste. Contrairement à l’opinion ancienne, la découverte d’autres nodules n’est pas forcément un élément rassurant.
  • Inquiétants a priori :
    • très forte suspicion : nodule dur, irrégulier, fixé ; présence d’adénopathies cervicales, antécédents personnels d’irradiation cervicale, antécédents familiaux de cancer médullaire surtout, ou de cancer papillaire
    • suspicion moins forte : âges extrêmes de la vie ; sexe masculin (les cancers sont plus fréquents chez les femmes, mais la proportion de cancers parmi les nodules de l’homme est plus forte) ; nodule d’apparition récente ou ayant augmenté rapidement de volume ; taille du nodule supérieure à 3 cm.

Cependant rien n’est formel et un nodule d’allure banale peut être un cancer.

4.3 Examens complémentaires

Dosages
  • TSH +++ dans tous les cas à la recherche d’une thyrotoxicose infraclinique
  • Calcitonine (CT) si l’on suspecte un CMT.
  • Dosage de CT systématique pour certains mais les CMT sont rares et il se pose le problème du rapport coût/efficacité. Dosage de CT cependant recommandé si :
    • situation du nodule à l’union 1/3 sup-1/3 moyen du lobe
    • nodule sensible, diarrhée
    • et dans tous les cas en pré-opératoire
Echographie
nature solide, liquide ou mixte de la lésion ; nodule unique ou multiples ; échogénicité, vascularisation, taille, limites du nodule, calcifications, ganglions. Les cancers se présentent surtout comme des nodules hypoéchogènes, irréguliers, avec microcalcifications, très vascularisés en leur sein, mais rien de formel. Les nodules hyperéchogènes sont exceptionnellement des cancers. Examen de référence permettant de suivre l’évolution s’il n’y a pas de décision opératoire
Ponction évacuatrice
en cas de kyste : liquide citrin (kyste pur) : si la ponction affaisse complètement le kyste (vérifier par échographie), s’il ne se reproduit pas = arrêter les investigations. En cas de liquide hémorragique (nodule nécrosé), un cancer ne peut être éliminé. Analyse du produit de ponction généralement peu productive (débris cellulaires, macrophages).
Cytoponction à l’aiguille fine
et analyse cytologique d’un nodule tissulaire : permet de porter un diagnostic de bénignité, de malignité, de nodule suspect dans plus de 90 % des cas dans des mains entraînées. Néanmoins la lecture des lames est difficile est il reste un proportion de faux positifs et de faux négatifs. De plus 10 à 20 % des ponctions sont ininterprétables.
Scintigraphie à 99Te ou mieux 123I
classe les nodules en : extinctifs avec fixation exclusive au niveau du nodule et extinction du reste du parenchyme ; chauds, non extinctifs (malignité exceptionnelle dans ces deux cas), isofixants, hypofixiants et froids, qui peuvent être malins (5 à 20 % de malignité selon les séries).

4.4 Conduite pratique

Etant donné la très grande fréquence des micronodules, l’attitude consensuelle est de n’explorer que les nodules de taille > 10 mm sauf argument particulier

Il n’y a pas de consensus complet sur l’arbre diagnostique, les explorations pouvant commencer soit par l’échographie, soit par la scintigraphie, soit par la cytoponction (schémas de l’ANES, en cours de révision). En France, l’attitude la plus courante est la suivante (voir arbre ci-après) :

  1. Présence de signes de thyrotoxicose clinique et/ou biologique (TSH diminuée) = dosage T4L, de T3L, scintigraphie et traitement spécifique (chirurgie ou IRA)
  2. Pas de signes de thyrotoxicose = échographie :
    • Kyste = ponction évacuatrice avec analyse du liquide. Si kyste pur, surveillance (écho). Si liquide sanglant, même attitude que pour un nodule tissulaire.
    • Nodule tissulaire = Cytoponction :
      • cytologie bénigne : surveillance échographique autorisée, sauf s’il existe des éléments cliniques inquiétants. Etre prêt à revoir l’attitude en cas de modification du nodule. 2ème cytoponction de surveillance 6 à 12 mois après. Intérêt du traitement « freinateur » par T4 très contreversé.
      • cytologie douteuse ou maligne : intervention et examen histologique extemporané
    • La scintigraphie a une place moins importante qu’auparavant. Elle est surtout indiquée lorsque la TSH est dans les valeurs basses de la normale ou lorsque la cytologie est douteuse et que le patient ne souhaite pas être opéré : recherche d’un nodule « chaud », rassurant.

4.5 Conclusion

L’examen clinique, les examens complémentaires permettent de rassembler bon nombre d’arguments en faveur de la nature d’un nodule thyroïdiens isolé. La cytoponction, à condition d’être correctement réalisée et lue, a permis de réduire le nombre de nodules bénins opérés.

Néanmoins, aucun élément diagnostic n’apporte de certitude absolue sur la nature du nodule et dans le doute, ou s’il existe des éléments cliniques fortement évocateurs, l’intervention avec examen histologique extemporané de la pièce d’éxérèse est nécessaire, en sachant que dans les cas difficiles (lésions vésiculaires), c’est souvent l’examen anatomopathologique définitif qui permettra le diagnostic.

Image graphique252.trsp.gif

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4.1 - Introduction
4.2 - Clinique
4.3 - Examens complémentaires
4.4 - Conduite pratique
4.5 - Conclusion