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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

 

3.2 - Diagnostic et principes du traitement

 

Les problèmes diagnostiques et thérapeutiques sont très différents selon qu’il s’agit

  • D’un nodule thyroïdien d’apparence isolé : aspect le plus fréquent des cancers différenciés.
  • D’une masse thyroïdienne invasive.
  • De métastases révélatrices.

3.2.1 Nodule thyroïdien d’apparence isolé

C’est la présentation clinique la plus fréquente des cancers différenciés, mais des nodules palpables et dans la grande majorité des cas bénins sont présents chez 4 à 7 % de la population et seulement environ 5 % de ces nodules sont des cancers.

3.2.1.1 Anamnèse

  • Age et sexe : des nodules découverts aux âges extrêmes de la vie sont suspects, surtout chez l’homme.
  • Circonstances de découverte : souvent examen systématique.
  • Antécédents personnels (irradiations cervicales ?) et familiaux (cas des cancers médullaires et polypose colique familiale qui peut être associée à un cancer thyroïdien).
  • Ancienneté et mode évolutif du nodule : un nodule récent, de taille croissante, est a priori suspect.
  • Diarrhée motrice ? (évoque un cancer médullaire)

3.2.1.2 Examen clinique

  • Il recherche, pour les éliminer, des signes de thyrotoxicose.
  • Il précise le siège, taille, consistance, mobilité, sensibilité du nodule. Un nodule dur, de consistance pierreuse, fixé, de limites irrégulières est très suspect. Un nodule sensible peut être un kyste mais aussi un cancer médullaire.
  • Il recherche la présence éventuelle d’autres nodules.
  • Il recherche très soigneusement des adénopathies cervicales : leur présence est en faveur du cancer.
  • La recherche de signes de compression : voix bitonale, dysphagie, gêne respiratoire est habituellement négative.
  • Enfin il faut faire un examen général : hépatomégalie ? douleurs osseuses ?

Les conclusions de cet examen clinique ne peuvent être formelles : certains nodules sont manifestement inquiétants, mais un nodule ancien, stable, mobile, non dur, peut aussi être un cancer

3.2.1.3 Examens complémentaires

  • Echographie : un cancer est typiquement tissulaire, hypoéchogène, mal limité, porteur de micro-calcifications, avec vascularisation interne. Il peut aussi s’être nécrosé et se présenter comme un pseudo kyste plus ou moins régulier, plus ou moins vide d’écho. Les nodules hyper-échogènes sont exceptionnellement des cancers.
  • Scintigraphie thyroidienne (au Technetium 99 ou à l’iode 123) : est moins demandée qu’auparavant. Les nodules tissulaires à l’écho et froids ou hypofixants en scintigraphie sont des cancers dans 5 à 10 % des cas (mauvaise spécificité). En revanche, les nodules « chauds » sont exceptionnellement cancéreux, et cet examen reste intéressant lorsque la TSH est dans les valeurs basses de la normale, à la recherche d’un nodule de ce type.
  • La cyto-ponction du nodule à l’aiguille fine (avec ou sans échoguidage) est devenue un examen de premier plan, qui supplante la scintigraphie dans l’exploration des nodules thyroïdiens : examen simple, peu douloureux, effectué en ambulatoire, il permet un diagnostic de bénignité ou de malignité dans environ 90 % des cas, dans des mains entraînées. Néanmoins l’interprétation des lames est difficile (environ 15 % de prélèvements inadéquats) et même pour les meilleures équipes il reste une proportion de faux positifs et de faux négatifs (environ 5 % des prélèvements interprétables).
  • Le dosage de la TSH permet d’éliminer une hyperthyroïdie. Celui de la thyroglobuline est sans intérêt en pré-opératoire. En revanche, le dosage de calcitonine permet avec quasi certitude de faire le diagnostic de cancer médullaire de la thyroïde et doit être demandé lorsqu’on suspecte cette affection. Certains préconisent sa pratique systématique devant tout nodule thyroïdien, mais il se pose alors le problème du rapport coût/efficacité, les CMT étant rares. En revanche cet examen doit être fait si l’on a décidé d’opérer le patient (tactique chirurgicale différente).
  • L’examen histologique extemporané est en définitive le seul moyen de porter avec certitude le diagnostic de cancer thyroïdien. Il est parfois d’interprétation difficile : dans quelques cas, la certitude ne sera apportée que par l’histologie définitive après mise en évidence d’invasion capsulaire et d’embols vasculaires.

3.2.1.4 Diagnostic différentiel

  1. Entre kyste et cancer : le kyste thyroïdien est d’apparition brutale, souvent en période pré-menstruelle. Il est tendu, douloureux. L’échographie montre une lésion aux parois régulières, entièrement vide d’écho avec renforcement postérieur. La ponction ramène un liquide clair, citrin et affaisse complètement le kyste comme le montre l’échographie. Si la ponction ramène un liquide hémorragique ou si le kyste ne s’affaisse pas totalement, on ne peut trancher avant l’histologie.
  2. Entre adénome non sécrétant et cancer : les nuances cliniques sont insuffisantes au diagnostic. Le nodule est (presque) certainement bénin s’il est hyperfixant en scintigraphie. S’il est froid, hypofixant, ou isofixant, la cytologie prend une place de plus en plus importante : en l’absence de signes cliniques inquiétant, un nodule froid de petite taille (< 3cm), bénin à la cytoponction peut être simplement surveillé par échographie. Au moindre doute cytologique, l’intervention chirurgicale est évidemment nécessaire
  3. Entre adénome toxique et cancer : le diagnostic, facile, d’adénome toxique est fait par l’examen clinique (signes de thyrotoxicose), la biologie (diminution de la TSH), la scintigraphie (fixation exclusive de l’isotope au niveau du nodule).

3.2.1.5 Traitement des cancers thyroidiens différenciés

  1. Traitement chirurgical
    Pour les lésions supérieures à 20 mm, l’accord est quasi unanime sur la nécessité de pratiquer une thyroïdectomie totale qui permet une meilleure surveillance ultérieure (scintigraphie et dosage de thyroglobuline). Elle s’accompagne d’un curage récurrentiel systématique et d’un examen histologique extemporané des chaînes ganglionnaires jugulo-carotidiennes homolatérales , avec curage en cas d’envahissement
    Pour les micro-cancer mesurant moins de 10 mm une lobo-isthmectomie suffit, sauf lorsqu’ils sont pluri-focaux et/ou invasifs ou de type histologique agressif.
    Entre 10 et 20 mm, la discussion est ouverte…
  2. Radiothérapie métabolique par I 131
    • Elle est systématique en cas de macrocancer pour la grande majorité des équipes
    • 3,7 GBq (= 100 mCu) sont administrés 4 à 6 semaines après l’intervention, avant la mise en route du traitement susbtitutif : La TSH endogène doit en effet monter pour permettre une bonne captation de l’isotope. La TSH recombinante (THYROGEN*), dont l’utilisation est encore discutée pour ce premier traitement, devrait permettre d’éviter l’attente.
    • Elle complète la chirurgie en détruisant les résidus thyroïdiens persistants malgré une thyroïdectomie apparemment totale, et permet de réaliser une scintigraphie corps entier pour dépister des métastases

Cas particulier des cancers médullaires
La découverte d’un cancer médullaire de la thyroïde impose la thyroïdectomie totale extra- capsulaire, après un bilan d’extension et un bilan hormonal (recherchant en particulier un phéochromocytome). Le curage ganglionnaire central bilatéral et jugulo-carotidien homolatéral est systématique. Lorqu’il s’agit d’une forme familiale, le curage doit être bilatéral (consensus). L’hormonothérapie thyroïdienne est instituée en post-opératoire immédiat à dose uniquement substitutive. La radiothérapie métabolique par Iode 131 n’a aucun intérêt dans cette situation.

3.2.1.6 Surveillance

  1. Post-opératoire
    • Calcémie, examen ORL (recherche d’hypoparathyroïdie ou paralysie récurrentielle iatrogènes)
    • 4 à 6 semaines après, administration thérapeutique d’Iode 131 et scintigraphie corps entier pour éradiquer les résidus thyroïdiens et dépister d’éventuelles métastases fixant l’iode (cf plus haut)
  2. A distance (schéma)
    • Surveillance clinique et dosages de TSH, T4 et T3 libres tous les 6 mois puis tous les ans.
    • Dosage de la thyroglobuline (qui peut être faussé par l’existence d’anticorps anti Tg : test d’interférence à faire systématiquement) tous les 6 mois puis tous les ans : après thyroïdectomie totale, elle doit être effondrée. La persistance ou la réapparition de taux détectables de thyroglobuline est en faveur de métastases ou de la repousse de tissu thyroïdien. Le dosage de thyroglobuline est plus sensible lorsqu’il est effectué en « défreinage », c’est à dire sous stimulation par la TSH endogène après 1 mois d’arrêt du traitement par T4, ou sous TSH recombinante.
    • La scintigraphie systématique de détection corps entier à l’Iode131 est moins utilisée. La plupart des équipes utilisent maintenant le dosage de Tg sous THYROGEN, puis l’administration d’iode 131 à dose thérapeutique d’emblée si la Tg est anormale.
  3. Cas des cancers médullaires
    Tant pour la surveillance immédiate que pour la surveillance au long cours, le dosage de calcitonine de base et sous stimulation par la pentagastrine est un élément essentiel. Si la calcitonine est indétectable sous stimulation, les chances de guérison sont importantes, mais une surveillance doit être établie par le test à la pentagastrine tous les ans ou deux ans au moins pendant 10 ans (consensus). Si la calcitonine reste détectable ou s’élève sous stimulation, il y a des reliquats tumoraux, une récidive ou des métastases.

3.2.2 Masse thyroïdienne invasive

3.2.2.1 Interrogatoire

  • Notion de masse d’apparition récente ou de goitre ancien ayant rapidement augmenté de volume
  • Signes de compression : dyspnée, dysphagie, modification de la voix, turgescence jugulaire

3.2.2.2 Examen clinique

  • Le diagnostic de cancer est souvent évident cliniquement devant un goitre très dur, inhomogène, fixé, non mobile avec la déglutition, compressif.
  • Recherche d’adénopathies
  • Recherche de métastases.

3.2.2.3 Examens complémentaires

  • Radiographies du cou avec index baryté, échographie, scanner cervical et du médiastin supérieur à la recherche d’une compression et d’un envahissement des organes de voisinage
  • Radiographies du thorax et scanner thoracique (ou IRM) : goitre plongeant, adénopathies médiastinales, métastases pleurales ou pulmonaires.
  • La scintigraphie montrant de larges plages froides est à peine nécessaire.
  • La cytoponction confirme la malignité.

3.2.2.4 Traitement

  • Cancer différencié invasif = éxérèse aussi large que possible avec curage ganglionnaire, puis irradiation par 131I afin de détruire les résidus thyroïdiens et d’éventuelles métastases. Les cures d’IRA doivent être répétées tant que les métastases fixent l’iode et que la tolérance hématologique le permet. Le pronostic n’est pas désespéré dans ces formes différenciées et l’évolution peut être longue.
  • Cancer anaplasique = le pronostic est catastrophique quelle que soit l’attitude thérapeutique, radiothérapie externe palliative ou chirurgie d’exérèse (qui peut rarement être complète) suivie de radiothérapie. La chimiothérapie est inefficace.

3.2.3 Métastases révélatrices

Un cancer thyroïdien peut être découvert à l’occasion de métastases pulmonaires et osseuses. Il peut ne pas être palpable et être détecté seulement par l’échographie

Il peut être révélé par des métastases ganglionnaires. La présence de tissu thyroïdien dans le ganglion signe le cancer et son origine.

Attitude pratique : thyroïdectomie totale, ablation chirurgicale des métastases accessibles et éventuellement radiothérapie externe, puis, en cas de cancer différencié, traitement des métastases par l’Iode 131.

3.2.4 Traitement et suivi des cancers thyroïdiens différenciés

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3.1 - Variétés histologiques des cancers thyroïdiens et physiopathologie
3.2 - Diagnostic et principes du traitement
3.2.1 - Nodule thyroïdien d’apparence isolé
3.2.2 - Masse thyroïdienne invasive
3.2.3 - Métastases révélatrices
3.2.4 - Traitement et suivi des cancers thyroïdiens différenciés
3.2.1.1 - Anamnèse
3.2.1.2 - Examen clinique
3.2.1.3 - Examens complémentaires
3.2.1.4 - Diagnostic différentiel
3.2.1.5 - Traitement des cancers thyroidiens différenciés
3.2.1.6 - Surveillance
3.2.2.1 - Interrogatoire
3.2.2.2 - Examen clinique
3.2.2.3 - Examens complémentaires
3.2.2.4 - Traitement