Chapitre 23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

Auteurs : F. Duron, A. Heurtier 2006

Elles ne sont pas fatales mais secondaires à une hyperglycémie chronique durant des années (de 5 à 15 ans). On distingue les complications liées à la microangiopathie (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) et celles liées à la macroangiopathie (cardio-vasculaires).

23.1 Les complications de la microangiopathie

Elles sont secondaires uniquement à l’hyperglycémie chronique. Elles concernent donc aussi bien les diabétiques de type 1 que de type 2. Un point d’HbA1c en moins permet de diminuer le risque relatif d’apparition ou d’aggravation de ces complications de 30 %.

23.1.1 La rétinopathie diabétique

fond d’œil normal rétinopathie diabétique pré-proliférante avec hémorragies et exsudats La rétinopathie diabétique doit être dépistée tous les ans par un fond d’œil

La rétinopathie est la localisation rétinienne de la microangiopathie. Sa fréquence s’accroît avec l’augmentation de l’espérance de vie des diabétiques. Elle est retrouvée dans 50 % des cas après 15 ans d’évolution et plus de 75 % des cas après 20 ans. Le facteur de risque essentiel est la durée d’évolution du diabète.

Le diabète est en France la première cause de cécité, 6000 personnes environ devenant aveugles chaque année. Ce grand nombre de cécités doit pouvoir être diminué grâce à la prévention, au dépistage et au traitement de cette rétinopathie.

La rétinopathie est la conséquence d’une hyperglycémie chronique.

L’hypertension artérielle est un facteur aggravant majeur de la rétinopathie diabétique.

Diagnostic : la rétinopathie diabétique se développe à bas bruit sans que le malade ne perçoive pendant longtemps aucun symptôme. La baisse de l’acuité visuelle témoigne donc de lésions très avancées qu’il ne saurait être question d’attendre. Il est donc essentiel que tout patient diabétique ait un examen systématique annuel du fond d’œil.

L’aspect ophtalmoscopique est très polymorphe :

• Les microanévrysmes sont de petits points rouge sombre prédominant au pôle postérieur, appendus aux capillaires. Leur petite taille explique qu’ils ne soient souvent bien vus qu’en angiographie.
• Les exsudats profonds forment des plages à contours irréguliers.
• Les hémorragies de forme variable prédominent comme les signes précédents au niveau du pôle postérieur.
• Les nodules dysoriques ou nodules cotonneux sont superficiels, formés par l’accumulation de matériel axoplasmique au niveau de la couche des fibres optiques en bordure des fibres ischiémiques.
• La zone de rétine ischémiée libère des facteurs de croissance responsables de la néo-vacularisation (rétinopathie proliférante) faite de vaisseaux intra rétiniens ou pré rétiniens de structure anormale et très fragiles qui vont entraîner l’apparition d’hémorragies intra-vitréennes et de décollement de rétine.

Il existe de nombreuses classifications de la rétinopathie diabétique. La plus employée figure dans le tableau suivant. Elle distingue la rétinopathie non proliférante de la rétinopathie proliférante :

On peut aussi proposer la classification simplifiée suivante de la rétinopathie diabétique :

1. Pas de rétinopathie
2. Rétinopathie diabétique non proliférante
3. Rétinopathie pré-proliférante
4. Rétinopathie proliférante
5. Maculopathie

Lorsque le fond d’œil est normal, l’angiographie rétinienne n’est pas systématique.

Evolution : la rétinopathie se développe sur deux modes évolutifs, fréquemment associés : d’une part, l’ischémie, d’autre part, l’œdème.

Les complications de la rétinopathie diabétique sont les suivantes :

• l’œdème maculaire
• l’hémorragie intra-vitréenne
• le décollement de rétine
• la rubéose irienne qui peut se compliquer secondairement d’un glaucome néovasculaire (par fermeture de l’angle).

(A noter une autre complication ophtalmologique fréquente du diabète, indépendante de l’existence d’une rétinopathie : la cataracte).

Traitement : équilibration du diabète et traitement de l’hypertension artérielle sont les meilleurs traitements préventifs de la rétinopathie diabétique. Lorsqu’il existe une rétinopathie évolutive, ils sont indiqués en complément du traitement ophtalmologique. Cependant, l’amélioration rapide de l’équilibre métabolique peut initialement être responsable d’une aggravation transitoire de la rétinopathie. Il convient donc d’améliorer l’équilibre glycémique de manière progressive (sur au moins deux mois), en cas de suspicion de rétinopathie.

Le traitement par laser a deux indications :

• La photocoagulation pan rétinienne est indiquée lorsqu’il existe une rétinopathie proliférante débutante, avant la survenue d’une prolifération prérétinienne responsable d’hémorragies.
• La maculopathie œdémateuse.