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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

 

23.1 - Les complications de la microangiopathie

23.1.3 - La néphropathie diabétique

 

23.1.3.1 Définition

On entend habituellement par néphropathie diabétique la glomérulopathie diabétique qui fait partie des complications de la microangiopathie, et dont la première manifestation clinique est l’augmentation de l’albuminurie.

Mais les complications rénales du diabète comportent aussi de manière plus secondaire, les infections du bas et du haut appareil, ainsi que la néphropathie tubulaire liée aux produits de contraste.

23.1.3.2 La glomérulopathie diabétique

Epidémiologie
La prévalence de la glomérulopathie diabétique est de 30 % dans le diabète de type 1 après 35 ans d’évolution. Dans le diabète de type 2, cette prévalence fait l’objet d’un débat, mais elle est probablement du même ordre que dans le diabète de type 1.
En France, la prévalence des diabétiques parmi les hémodialysés est évaluée à au moins 20 %, dont 2/3 de diabétiques de type 2.
Mécanismes
Le facteur de risque principal de la glomérulopathie diabétique est le mauvais équilibre chronique de la glycémie. Mais il existe des facteurs génétiques prédisposant ou protecteurs qui font que tous les diabétiques mal équilibrés développeront la rétinopathie, mais pas systématiquement la glomérulopathie. L’hypertension artérielle est un facteur aggravant mais non causal.
Localement l’hyperglycémie chronique entraîne par des mécanismes encore à l’étude un épaississement de la matrice extra-cellulaire avec accumulation de dépôts mésangiaux, un épaississement de la membrane basale glomérulaire, de dépôts hyalins artériolaires et une fibrose interstitielle avec dégénérescence tubulaire. En résumé on parle de glomérulo-hyalinosclérose nodulaire, dont l’aspect ultime et typique est le glomérule en « pain à cacheter » de Klimmestiel et Wilson.
Des facteurs de croissance locaux comme le Fibroblast Growth Factor (FGF) ou le Transforming Growth Factor (TGF) ou le Vascular Epidermal Growth Factor (VEGF) favoriseraient la glomérulosclérose.
Histoire de la maladie, symptômes
Stade I : néphropathie fonctionnelle
  • pas de lésions histologiques
  • augmentation de la taille des reins et du volume glomérulaire
  • augmentation de la filtration glomérulaire de 20 à 40 %
  • pas de signes cliniques : pression artèrielle normale (sauf si autre cause ou HTA essentielle préexistante)
  • albuminurie normale (< 20 μg/min ou 30 mg/24h, soit environ 20 mg/l)

Stade II : lésions rénales histologiques sans traduction clinique
Stade III : néphropathie inscipiens
  • augmentation de la filtration glomérulaire
  • augmentation de l’albuminurie > 20 μg/min (ou 30mg/24h) (croissance annuelle de 20 à 50 %)
  • augmentation annuelle de la pression artérielle de 3 à 4 mmHg (micro HTA)

Stade IV : néphropathie clinique
  • albuminurie > 300 mg/24h (protéinurie > 500 mg/24h)
  • lésions histologiques : dépôts mésangiaux, hyalinose artériolaire
  • diminution progressive de la filtration glomérulaire
  • hypertension artérielle (> 140/90 mmHg)

Stade V : insuffisance rénale terminale
  • obstructions glomérulaires
  • filtration glomérulaire < 10 ml/min
  • HTA volodépendante
Examen clinique
Aux premiers stades (I à III), il n’y a pas de signes cliniques. Au stade III le diagnostic repose sur la découverte d’une microalbuminurie élevée tandis que la TA est encore normale. Au stade de la néphropathie clinique apparaît une hypertension artérielle franche (> 140/90 mmHg) qui s’aggrave progressivement. Devant une protéinurie, l’apparition de cette HTA est très en faveur d’une glomérulopathie diabétique. Elle en est la conséquence (sauf dans le diabète de type 2 où préexiste souvent une HTA essentielle) et elle l’aggrave.
Lorsque la protéinurie est importante, il peut apparaître des œdèmes des membres inférieurs, qui peuvent éventuellement rentrer dans le cadre d’un syndrome néphrotique.
Examens complémentaires
Le bilan annuel du patient diabétique doit comporter un dosage de la microalbuminurie sur échantillon. Si celle-ci est positive, on demande un dosage de microalbuminurie sur 24h. Si la microalbuminurie est > 300 mg/l, on demande directement un dosage de la protéinurie des 24h. Le bilan annuel doit aussi comporter une mesure de la créatininémie qui permet un calcul approximatif de la clearance par la formule de Cockroft
La microalbuminurie
Est normalement < 20 mg/l. En cas d’anomalie il convient de demander une mesure sur 24h. On évoque le diagnostic de néphropathie diabétique lorsque la microalbuminurie est > 30 mg/24h (ou 20 μg/min).
Cette mesure sera répétée 2 fois sur 6 mois pour confirmer le diagnostic.
Elle peut être faussement positive en cas de 1) déséquilibre aigu du diabète 2) infection urinaire 3) activité physique intense 4) poussée d’insuffisance cardiaque.
On vérifiera à la BU l’absence de nitrites, de leucocyturie ou d’hématurie
L’association d’une microalbuminurie élevée, confirmée, isolée, à une rétinopathie diabétique est très en faveur d’une néphropathie d’origine diabétique. Mais dans 30 % des cas la rétinopathie peut être absente ou minime. Il convient dans ce cas de rechercher une autre étiologie (obstacle sur les voies urinaires, infection, médicaments...).
Lorsque l’albuminurie dépasse 300 mg/j, on suit l’évolution de la néphropathie sur une mesure de la protéinurie des 24h.
La clearance de la créatinine
Est augmentée (jusqu’à 200 ml/mn) aux stades I et II (hyperfiltration glomérulaire), puis commence à décroître au stade de néphropathie inscipiens. L’insuffisance rénale apparaît au stade de néphropathie clinique et la filtration peut décroître progressivement de 10 ml/min par an en l’absence de traitement (dialyse en 7 à 10 ans).
L’imagerie
Ne fait pas partie du bilan annuel. Une échographie rénale et prostatique sera demandée uniquement en cas de doute devant une anomalie du sédiment urinaire ou une insuffisance rénale. Elle peut retrouver typiquement aux stades I et II deux gros reins symétriques (hyperfiltration), puis la taille des reins va progressivement décroître en même temps que progresse l’insuffisance rénale.
L’échographie permet d’éliminer un obstacle (adénome prostatique chez le diabétique de type 2 âgé), d’évoquer une pyélonéphrite chronique devant deux petits reins irréguliers, ou une sténose de l’artère rénale en cas d’asymétrie de taille.
Diagnostic de certitude
Le diagnostic de néphropathie diabétique est certain en cas de :
  • Diabète ancien (> 5 ans) (mais difficile à dater dans le type 2)
  • Protéinurie croissante succédant à une microalbuminurie croissante
  • Absence d’hématurie et de leucocyturie
  • Diminution progressive de la filtration glomérulaire de 10 ml/min chaque année en l’absence de traitement
  • Présence d’une rétinopathie
  • Présence d’une HTA au stade de protéinurie

C’est seulement lorsque ces différentes conditions ne sont pas remplies, et en l’absence d’autres causes évidentes à une anomalie rénale (obstacle, infection, iode, médicaments, sténose de l’artère rénale....) qu’une ponction biopsie rénale pourra être demandée. Elle sera par exemple discutée en l’absence d’autres étiologies en cas d’insuffisance rénale aiguë, d’une diminution rapide de la clearance ou d’une augmentation rapide de la protéinurie, ou d’une atypie en l’absence de rétinopathie.
Diagnostic différentiel
Autres glomérulopathies : membraneuses, à IgA, post-streptococciques
Autres néphropathies :
  • Néphroangiosclérose : très fréquente dans le diabète de type 2 qui présente une HTA essentielle, elle peut être isolée ou associée à la glomérulopathie diabétique
  • Interstitielle chronique : obstacle, prostatite chronique, médicaments
  • Sténose bilatérale de l’artère rénale : HTA d’aggravation brutale, augmentation importante de la créatininémie sous IEC.
Complications
La survenue de la néphropathie diabétique est un véritable tournant évolutif de la maladie. En effet elle favorise l’apparition de complications cardio-vasculaires sévères, dont le patient risque de décéder avant l’arrivée en dialyse :
Elle multiplie le risque cardio-vasculaire du diabétique de type 1 par 10, et celui du diabétique de type 2 par 3. Elle entraîne souvent une véritable angiopathie maligne associant microangiopathie sévère, athérosclérose accélérée, avec infarctus du myocarde et artérite des membres inférieurs.
A noter que l’apparition d’une simple microalbuminurie (sans protéinurie ni insuffisance rénale) chez le diabétique de type 2 n’est pas univoque : c’est surtout un marqueur de risque cardio-vasculaire, et à un moindre degré un marqueur d’évolution néphrologique. Chez le diabétique de type 1 par contre, l’apparition d’une microalbuminurie est toujours un marqueur d’évolution rénale.
Les autres complications au stade IV sont celles de l’insuffisance rénale chronique. L’évolution en l’absence de traitement se fait en 7 à 10 ans vers l’hémodialyse.
Le patient diabétique est par ailleurs à risque de néphropathie tubulo-interstitielle due aux produits de contraste iodés. Ce risque est augmenté en cas d’insuffisance rénale.
Traitement
  1. Au stade de néphropathie inscipiens
    • Equilibre parfait du diabète (HbA1c < 7 % dans le type 1 et < 6.5 % dans le type 2)
    • Objectif TA < 130/80 (voire 125/75 pour certains)
    • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) en 1ère intention dans le diabète de type 1, IEC ou antagonistes du récepteur de l’angiotensine 2 (ARA2) dans le diabète de type 2, à dose maximale tolérée, même en l’absence d’HTA (ces médicaments ont fait la preuve de leur effet néphroprotecteur indépendamment de leur effet tensionnel)
    • Arrêt du tabac
    • Traitement d’une éventuelle dyslipidémie (Fibrates ou Statines)
  2. Au stade de néphropathie clinique
    • Le plus important est le traitement anti-HTA : recourir à 3 ou 4 médicaments anti-hypertenseurs si nécessaire, pour obtenir une TA ≤ 125/75. En première intention on doit prescrire un IEC dans le diabète de type 1 (ou un ARA2 si intolérance), un IEC ou un ARA2 dans le diabète de type 2, puis en 2ème intention un bêtabloquant ou un diurétique.
    • Equilibre acceptable du diabète (HbA1c < 8 %), tenant compte du risque d’hypoglycémie en cas d’insuffisance rénale
    • Régime hypoprotidique
    • Traitement d’une dyslipidémie tenant compte de la clearance de la créatinine
    • Arrêt du tabac
    • Traitement des anomalies induites par l’insuffisance rénale chronique (anémie, hypocalcémie...)
    • Traitement des infections urinaires
  3. Surveillance du traitement et de son efficacité
    Tous les 3 à 4 mois :
    • clinique : TA, poids, recherche OMI
    • biologie : HbA1c, créatinine, ionogramme sanguin, microalbuminurie ou protéinurie sur urines des 24h

    Au stade d’insuffisance rénale chronique, rajouter le bilan liée à celle-ci (Hb, calcémie, urée...)
  4. Traitement du diabète au stade d’insuffisance rénale chronique
    Il doit être réévalué en raison du risque d’hypoglycémie sévère sous sulfamides hypoglycémiants, et d’acidose lactique sous Metformine.
    Les sulfamides les plus puissants ou à demi-vie longue (Daonil®, Diamicron®, Amarel®) sont à arrêter. On pourra prescrire plus longtemps le Glibénèse® (tant que la clearance est > 30 ml/min) qui est moins puissant, mais risque d’être peu efficace.
    La Metformine (Stagid®, Glucophage®) doit être limitée à 850 mg/j lorsque la clearance est < 60 ml/min, et arrêtée en dessous de 30 ml/min.
    Les thiazolidinediones (Avandia®, Actos®) ont un métabolisme hépatique, et peuvent être prescrites en cas d’insuffisance rénale.
    L’Acarbose (Glucor® doit être arrêté à moins de 25 ml/min de clearance.
    Pour atteindre l’objectif glycémique, la mise à l’insuline sera le plus souvent nécessaire en remplacement du traitement oral. Les doses seront progressivement réduites avec l’avancée de l’insuffisance rénale (risque d’hypoglycémie)

23.1.3.3 les infections urinaires et les infections aiguës du haut appareil

L’infection urinaire est plus fréquente chez les diabétiques mal équilibrés ayant une glycosurie importante ou chez les femmes diabétiques après 50 ans ou encore lorsqu’il existe une vessie neurogène avec résidu post-mictionnel. Elle est volontiers latente et a des conséquences plus graves que chez les non diabétiques.

La pyélonéphrite aiguë typique : compte tenu de la gravité potentielle de la pyélonéphrite aiguë chez le diabétique, l’examen radiologique qui semble aujourd’hui le plus approprié pour apprécier à la fois l’état de la voie excrétrice et l’état du parenchyme rénal est la tomodensitométrie avec injection d’iode suivie de clichés urographiques. La nécrose papillaire est une complication rare mais grave.

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23.1 - Les complications de la microangiopathie
23.2 - Les complications de la macroangiopathie
23.1.1 - La rétinopathie diabétique
23.1.2 - La neuropathie diabétique
23.1.3 - La néphropathie diabétique
23.1.3.1 - Définition
23.1.3.2 - La glomérulopathie diabétique
23.1.3.3 - les infections urinaires et les infections aiguës du haut appareil