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Endocrinologie

Table des matières

1 - Exploration de la glande thyroïde

2 - Les goitres (240)

3 - Nodules thyroïdiens : les cancers (240)

4 - Nodules thyroïdiens : conduite à tenir (240)

5 - Les hyperthyroïdies (245)

6 - Les hypothyroïdies (247)

7 - Hypercalcémies (318)

8 - Exploration des glandes surrénales

9 - Insuffisance surrénale (254)

10 - HTA d’origine endocrinienne : démarche diagnostique, causes (129)

11 - HTA d’origine endocrinienne : syndrome de Cushing (129)

12 - Néoplasies endocriniennes multiples (240, 318, 129, 205)

13 - Aménorrhées : aspects endocriniens (295)

14 - Hirsutismes (295)

15 - La ménopause (55)

16 - Hypogonadisme masculin, impuissance d’origine endocrinienne (338)

17 - Exploration de l’ante hypophyse

18 - Adénomes hypophysaires : diagnostic, complications (219)

19 - Adénomes hypophysaires : acromégalie (219)

20 - Adénomes hypophysaires : adénomes à prolactine (219)

21 - Insuffisance ante hypophysaire (219)

22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

23 - Complications chroniques du diabète sucré (232)

24 - Complications métaboliques aiguës du diabète sucré (232)

25 - Trouble de conscience chez un diabétique : conduite à tenir

26 - Surveillance d’un diabétique (232)

Glossaire


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

 

22.3 - Le diabète de type 2

 

22.3.11 Traitement du diabète de type 2

22.3.11.1 les objectifs du traitement

L’objectif est une HbA1c inférieure à 7 % (normale 4 à 5,6 %) soit une moyenne glycémique inférieure à 1,50 g/l.

En présence de plusieurs facteurs de risque CV, l’objectif glycémique sera plus strict : HbA1C < 6 %

Prévenir la macroangiopathie suppose de normaliser les facteurs de risques vasculaires :

  • La pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mmHg. En présence d’une néphropathie l’objectif est plus strict : 125/75
  • Les triglycérides doivent être inférieurs à un taux d’1,50 g/l, celui de HDL cholestérol supérieur à 0,35 g/l chez l’homme et > 0,40 g/l chez la femme
  • Le taux de LDL doit être < 1.30 g/l en prévention primaire (voire < 1 g/l : voir recommandations de l’ANAES) et < 1 g/l en prévention secondaire
  • arrêt d’une intoxication tabagique.

Remarque : chez les personnes ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans (très grand âge, autre pathologie grave) et ne présentant aucune complication microvasculaire (fond d’œil normal), l’objectif glycémique doit être révisé afin d’éviter tout risque d’hypoglycémie. Des glycémies entre 1.50 et 2.50 g/l paraissent alors acceptables.

22.3.11.2 Moyens thérapeutiques

En 1ère intention doit être obtenu un changement de comportement sur le plan diététique et activité physique. Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints on introduira un traitement médicamenteux

  1. Les principes de la diététique
    • Il ne s’agit pas d’un régime hypoglucidique, mais d’un régime normoglucidique, modérément hypocalorique, grâce à une 1) réduction des boissons alcoolisées - 2) réduction des graisses.
    • La composition du régime diabétique correspond à celle que les nutritionnistes conseillent pour l’ensemble de la population : 50 % de glucides, 20 % de protides et 30 % de lipides.
    • Au moins 3 repas par jour pour éviter les compulsions ou les grignotages de fin d’après-midi
    • Préférer les graisses insaturées (poissons, huile végétale)
    • Fixer un objectif réaliste en terme de perte de poids
    • Pratiquer une enquête alimentaire, qui permet d’évaluer les apports alimentaires quantitativement et qualitativement et d’analyser la façon dont le (la) patient(e) s’alimente.

    Rappel : apports caloriques des nutriments : 1 g de lipides = 9 calories ; 1 g de glucides = 4 calories ; 1 g de protides = 4 calories
    Diminuer l’apport d’alcool
    La consommation d’alcool peut le plus souvent être divisée par deux. Rappelons qu’une bouteille (75 cl) de vin à 11° apporte 460 calories, un verre de vin 70 calories, un verre de 10 cl de porto 150 calories, un double whisky 140 calories, une dose de whisky (= 3 cl = 70 calories) (1 g d’alcool = 7 calories).
    La restriction calorique doit ensuite porter sur les graisses.
    Si toutes les graisses ont la même valeur calorique (1 g = 9 calories), seules les graisses saturées (graisses d’origine animale en dehors des poissons, c’est-à-dire la charcuterie, les viandes et les fromages) favorisent l’insulino-résistance et l’athérosclérose (ainsi que certaines margarines comme la végétaline). On recommande donc aux diabétiques comme à l’ensemble de la population, d’augmenter la consommation en poissons (y compris en poissons gras) et en huiles végétales poly et mono-insaturées.
    Les quantités de matières grasses utilisées doivent être contrôlées : elles sont une source d’énergie importante.
    Elles sont d’origine animale :
    • à partir des graisses du lait : crème fraîche, beurre
    • à partir des viandes : saindoux, graisse d’oie...

    Elles sont d’origine végétale :
    • à partir des plantes : huile, margarine végétale, végétaline

    Choisir en quantité :
    Du moins gras Crème allégée
    Pâte à tartiner à 25 %
    au Crème fraîche
    « beurre » allégé à 41 %
    Mayonnaise allégée
    Plus gras Beurre allégé à 65 %
    Beurre
    Margarines ordinaires (papier aluminium)
    Margarine végétale (en barquettes)
    Végétaline
    Toutes les huiles
    Mayonnaise


    Choisir en qualité :
    les « mauvaises » graisses (saturées) les « bonnes » graisses (poly-insaturées) les « très bonnes graisses » (mono-insaturées)
    beurre, crème fraîche, saindoux, margarines ordinaires, végétaline tournesol, maïs, noix, soja, pépin de raisin olive, arachide, colza, mélange de 4 huiles (Isio 4)

  2. L’exercice physique
    Il est aussi important pour le traitement du diabète de type 2 que l’équilibre alimentaire.
    • l’activité physique a une action hypoglycémiante nette et donc évaluable par le malade lui-même grâce à la mesure de la glycémie capillaire au bout du doigt avant effort et 1 à 2 heures après effort, pour un effort soutenu d’au moins 30 minutes.
    • la prescription de l’activité physique permet de « rompre » avec l’obsession calorique en orientant le malade vers une prise en charge plus globale de la santé. Elle peut être le moyen de retrouver un plaisir corporel oublié ou négligé. Mais cela suppose une réappropriation du corps obèse et/ou vieilli, souvent rejeté par le malade.
    • les activités d’endurance ont une action bénéfique sur l’ensemble des paramètres du syndrome d’insulino-résistance en particulier ses conséquences cardio-vasculaires (hypertension artérielle) et métaboliques (abaissement des triglycérides et augmentation du HDL cholestérol).
    • Les durées recommandées de l’effort : marche = 1 heure tous les jours, vélo = 1 heure 2 fois par semaine, jogging = 30 min 2 fois par semaine.
    • l’ECG est bien sûr systématique, mais chez les personnes de plus de 50 ans présentant un tabagisme ou ayant deux facteurs de risques associés au diabète, il convient de demander un électrocardiogramme d’effort voire une scintigraphie myocardique d’effort à la recherche d’une ischémie myocardique silencieuse avant de démarrer une activité physique.
  3. Les hypoglycémiants oraux
    Il existe actuellement 4 familles d’hypoglycémiants oraux : les inhibiteurs des alpha-glucosidases, les biguanides, les sulfamides hypoglycémiants et apparentés (glinides), les thiazolidinediones
    Les Inhibiteurs des Alpha-glucosidases
    • Noms commerciaux : GLUCOR® (Acarbose), DIASTABOL® (Miglitol).
    • Mode d’action :
      Les glucides absorbés sont dégradés par l’Amylase salivaire et pancréatique en dissacharides (saccharose, lactose, maltose) puis par les alpha-glucosidases (maltase, lactase, saccharase ou invertase) en monosaccharides. Les inhibiteurs de l’alpha glucosidase inhibent le dernier stade de la digestion des sucres. Ceux ci ne pouvant être absorbés, continuent leur périple dans l’intestin et subissent la fermentation colique bactérienne en acides gras volatiles ou sont éliminés dans les selles.
    • Effets secondaires :
      • flatulences, douleurs digestives, diarrhée, gaz surtout en début de traitement.
    • Contre-indications :
      • clearance < 20 ml/min
    • Modalités de prescription :
      • commencer par des posologies faibles : 50 mg par jour, puis augmentation progressive jusqu’à un maximum de 100 mg 3 fois par jour. Avant le repas.
    Les Biguanides
    • Noms commerciaux : Stagid, Glucophage 500, 850 ou 1000
    • Mode d’action : aucune action insulino-secrétrice. Augmentent l’insulino-sensibilité au niveau hépatique et musculaire.
    • Effets secondaires :
      • mauvaise tolérance digestive (nausées, crampes épigastriques, inconfort abdominal, diarrhée motrice)
      • risque principal : acidose lactique. Risque exceptionnel, mais d’une particulière gravité puisque l’acidose lactique est mortelle une fois sur deux. A redouter dans deux situations : insuffisance rénale (accumulation du médicament) et production de lactates pathologiquement augmentée (anoxie tissulaire : voir contre-indications)
    • Contre-indications :
      • insuffisance rénale (clairance < 50 ml/mn)
      • insuffisance cardiaque décompensée
      • ischémie coronarienne instable, et évolutive
      • insuffisance respiratoire sévère
      • infection aiguë (septicémie ou bactériémie, méningite...)
      • gangrène ou ischémie critique des membres inférieurs
      • accident vasculaire cérébral récent
    • Modalités de prescription :
      • commencer par 1 seul comprimé par jour et augmenter progressivement la posologie
      • une à trois prises par jour (maximum = 3 glucophage à 1000 mg)
      • prendre les comprimés pendant ou à la fin du repas ; en cas d’intolérance digestive importante, essayer l’association avec 1/2 sachet de QUESTRAN pris 30 minutes avant les repas pendant quelques semaines.
      • doivent être arrêtés 24h avant toute anesthésie générale ou avant toute radio comportant une injection de produit iodé (urographie intraveineuse, angiographie, angio-scanner...)
    Les Sulfamides Hypoglycémiants
    • Noms commerciaux : Glibénèse, Daonil (faible, Hémidaonil ou Daonil), Diamicron, Amarel
    • Mode d’action : stimulent l’insulino-sécrétion, en se liant à un récepteur spécifique présent sur la membrane de la cellule B pancréatique
    • Effets secondaires :
      • prise de poids, secondaire à la stimulation de l’insulino-sécrétion. Elle est en général modeste, de 2 à 3 kgs.
      • risque hypoglycémique +++
      • rarement : allergie en particulier cutanée (de l’urticaire au syndrome de Lyell,), thrombopénie auto-immune, anémie hémolytique, agranulocytose, hépatite cytolytique
    • Contre-indications :
      • insuffisance rénale +++ (si clairance < 50 ml/min, le seul sulfamide autorisé est le GLIBENESE en raison de sa demi-vie courte ; si clairance < 30 ml/min, contre-indication de tous les sulfamides hypoglycémiants).
      • allergie aux autres sulfamides (BACTRIM)
      • insuffisance hépato-cellulaire, personnes âgées, malades dénutris
    • Modalités de prescription :
      • de une à trois prises par jour, sauf pour l’Amarel qui se prend en une prise. Pas d’horaire particulier par rapport au repas.
        maximum = 3 Daonil à 5 mg, ou 4 Diamicron, ou 6mg d’Amarel
      • Les apparentés aux sulfamides sont appelés les glinides (Novonorm®). Ils favorisent la sécrétion d’insuline mais ont une demi-vie très courte. Ils peuvent être administrés en présence d’une insuffisance rénale modérée.
    Les thiazolidinediones
    • Noms commerciaux : Avandia (rosiglitazone) et Actos (pioglitazone).
    • Mode d’action : augmentent la sensibilité musculaire et hépatique à l’insuline, mais par un mécanisme différent de celui des biguanides, essentiellement indirect, en agissant sur le tissus adipeux (activation des récepteurs PPARgamma).
    • Effets secondaires :
      • prise de poids de 2 à 5 kg
      • rétention hydro-sodée avec anémie par dilution
      • risque d’hépatite
    • Contre-indications :
      • pathologie hépatique, SGOT et SGPT > 2,5 × la normale
      • anémie
      • insuffisance cardiaque
    • Modalités de prescription :
      • pas en 1ère intention
      • surveillance des transaminases/3 mois
      • une seule prise par jour d’un seul comprimé (maximum = Avandia 8 mg ou Actos 30 mg)
  4. Schéma thérapeutique
    • Mise en place des mesures hygiéno-diététiques
    • Objectif : HbA1C ≤ 7 %
    • Si l’HbA1C > 6.5 %, introduction d’un traitement par inhibiteur d’alpha-glucosidase puis par Biguanides.

    Lorsque ce traitement devient insuffisant, on associe aux Biguanides un Sulfamide hypoglycémiant, un Glinide ou une Thiazolidinedione. Lorsque ce traitement devient insuffisant, on maintient le traitement par Biguanides (et pour certains par Sulfamides) et on associe une injection d’insuline lente au coucher.
    Lorsque ce traitement devient insuffisant, on arrête le traitement oral et on ajoute une injection d’insuline rapide avant chaque repas.
    • On doit vérifier à chaque nouvelle prescription l’absence de contre-indication aux médicaments (insuffisance rénale +++)
    • En cas de prescription de sulfamides hypoglycémiants ou apparentés, on doit prévenir le patient du risque d’hypoglycémie
    • En cas de prescription de Biguanides, ont doit prévenir le patient de les arrêter en cas d’anesthésie générale ou d’injection d’iode (risque d’insuffisance rénale avec acidose lactique)

22.3.12 Bilan annuel du diabète de type 2 non compliqué

Fond d’œil (angiographie rétinienne demandée si nécessaire par l’ophtalmologiste)

Microalbuminurie sur échantillon. Si positive, microalbuminurie sur 24h. Si > 300 mg, protéinurie

Créatininémie

ECG de repos

Cholestérol total, HDL et triglycérides

HbA1c (qui est trimestrielle)

Epreuve d’effort (ECG ou scintigraphie myocardique) tous les 5 ans si âge > 55 ans et/ou autres FCV

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22.1 - Introduction
22.2 - Le diabète de type 1
22.3 - Le diabète de type 2
22.4 - Les diabètes « secondaires »
22.5 - Le diabète gestationnel
22.3.1 - Définition
22.3.2 - Epidémiologie
22.3.3 - Mécanismes
22.3.4 - Histoire de la maladie, symptômes
22.3.5 - Examen clinique
22.3.6 - Examens complémentaires
22.3.7 - Diagnostic de certitude
22.3.8 - Diagnostic différentiel
22.3.9 - Complications aiguës et chroniques
22.3.10 - Pronostic
22.3.11 - Traitement du diabète de type 2
22.3.12 - Bilan annuel du diabète de type 2 non compliqué
22.3.11.1 - les objectifs du traitement
22.3.11.2 - Moyens thérapeutiques